淺談市級公立醫院的改革發展
——以江蘇常州為例

王漢平 張凌偉 蘇 妍

（常州市財政局績效管理處 江蘇 常州）

一、常州市市級公立醫院基本運行情況

常州市市級公立醫院共8家，2016年8家公立醫院共定編8757人，年末在職職工11797人，其中醫生3764人，護士5507人。全年門診就診人次802.51萬，較2015年略下降，其中參保人次444.91萬，同比增長21.78%；住院人次32.22萬，較2015年增長10.87%，其中參保人次22.73萬，同比增加31.65%。全年醫療收入65.62億元，其中門診收入22.97億元，同比增加6.12%；住院收入42.65億元，同比增加11.95%；業務支出71.16億元，同比增長11.74%。

二、常州市市級公立醫院改革成效

1.多措并舉，指標顯示有成效

常州市積極推行醫藥分開，8家公立醫院履行醫藥價格結構性調整，2015年10月起實行藥品零差價銷售，降低部分檢驗及設備檢查治療價格，建立處方點評、耗材使用等管理制度，制定跟蹤監控機制，推進分級診療工作，優化人事薪酬制度。從2016年全年情況來看，8家公立醫院公共服務、管理管理水平均有提高，分級診療轉診人數年增長率達38%，超額完成10%的年度目標；區域醫療費用增長速度為10%，一定程度遏制了其過快增長勢頭；特需病房床位比例大幅下降至4%，床位價格完全按照改革方案實施；實現公立醫院與基礎公衛平臺的100%對接；省級臨床醫學中心數、省市共建重點學科數均達到年度目標。

2.財政持續保障，公立醫院建設加快

為支撐公立醫院發展，2016年常州市級財政安排公立醫院補助專項資金2.46億元，主要用于公立醫院發展綜合支出、因藥品零差率銷售導致的政策性虧損及衛生人才引進培養、學科建設、科研活動等。財政支持下，醫師數、床位數、固定資產規模等均有增加，醫生護士比、全市每千人擁有執業醫師數、每床位占用固定資產值等均高于江蘇省三級醫院平均水平。

3.持續人才培養，不斷提高醫療水平

常州市實施高層次衛生人才引進培養工程，并取得顯著成效。十二五期間共入庫培養96人，十三五期間共入庫培養92人，人才穩定率89.45%，引進和培養了一批在復雜疑難疾病的救治、重大疾病的預防控制、中醫藥的繼承發展等方面的優秀人才。2016年共獲得國家自然基金項目10項，省自然基金項目2項，省科技計劃項目5項，市科技計劃項目45項，省衛生廳醫學科研項目7項，衛計委科技項目58項；獲江蘇省衛生廳醫學新技術引進獎8項，其中一等獎2項；獲市衛計委醫學新技術引進獎21項。

4.服務到位，住院病人滿意度整體較高

常州市8家公立醫院住院病人抽樣滿意度調查結果顯示，住院病人對醫療技術水平、護士護理、病情治療及時性等滿意度均超過90%，公立醫院整體服務水平基本能滿足病人需求，服務到位。

三、常州市市級公立醫院發展存在的問題

1.醫院財務狀況不良，規模差異大導致發展不均衡

2016年末8家公立醫院資產總額85.73億元，負債總額55.75億元，資產負債率65.03%。8家醫院中除婦保院外均有基建項目，基建類負債21.93億元，嚴重影響醫院資金的流動性。8家公立醫院全年總收入74.43億元，總支出78.32億元，虧損3.88億元，虧損額較2015年增加42.66%，其中僅婦保院、四院有結余。

全市8家公立醫院賬面固定資產65.65億元，規模較2015年增長10.35%，然而各院規模差距較大。8家醫院中，一院、二院的每床占用固定資產值高，均超江蘇省平均水平，其他6家醫院均低于省平均水平，尤其七院僅為省平均水平的三分之一。規模差異對發展水平影響大，一院、二院醫院醫師人數占8家醫院的51%、全年診療量占一半，存在醫療資源過度集中問題，制約整體均衡發展。

2.個人承擔費用增加，居民就醫負擔沒有減輕

2016年8家公立醫院住院人次同比增長10.87%，住院醫療費用同比增長11.95%，住院患者個人支付比例同比增長11.56%，住院人次、費用增長較快，個人負擔并未減輕。具體來看，雖然8家醫院藥占比逐年下降比例較大，但仍略高于35%的目標值。藥品價格上，一些低價藥、常用藥、婦兒類藥品漲幅遠遠超過醫改前15%的藥品加成，經統計138種各院報出的漲價藥品，漲幅在100%以上的占31%，增幅50%-100%的占20%，價格出現剛性上升，藥品“兩票制”未發揮實質性作用。調價后，一些常備急救藥品甚至出現斷貨問題。檢查費用上，雖然本輪醫改調減了大型儀器的檢查費用，但2016年仍同比增長10.15%。

3.三級醫院門診量上升，分級診療難落實

近三年8家公立醫院門診量基本在800萬人次左右，其中一院、二院的門診量已超8家醫院總門診量的50%并呈上升趨勢，一般診療服務對醫療資源的大量消耗制約了三級醫院充分發揮治療疑、難、急、重病的職能。雖然8家醫院均試行醫聯體，但全市醫聯體結合不夠緊密，同時，大部分社區衛生機構缺乏醫師和必要的設備，再加上醫師下基層多為無償，導致醫師下基層積極性不高，因此醫療衛生資源下沉較難。

4.醫院運行有矛盾，影響整體管理效果

一是事業性質與法人治理機制的矛盾。公立醫院作為事業單位，有嚴格的干部人事任免、編制使用和工資薪酬制度規定，這制約了公立醫院法人治理管理的自主權，人社部門對編制增減、薪酬的管控影響了高端人才吸引力，醫院引進、留住人才困難大。

二是持續的醫療費用增長和醫保支付總額控制之間的矛盾。常州市市級醫保按總額控制管理，導致政策范圍內住院費用支付比例與實際支付比例一直存在差異，2016年8家醫院住院醫保增幅近30%，有1.91億元醫保未結算費用，且大部分是住院醫保部分。

5.綜合補助用途過于寬泛，目標不明確

2016年常州市公立醫院補助專項資金中綜合補助1.66億元，占比68%。從政策層面看，主要用于支持公立醫院符合區域衛生規劃的設備購置及與發展有關的其他支出。從執行層面看，有15%用于支付基建貸款利息，變相支持公立醫院舉債建設；23%用于沖減運營費用或彌補虧損，與政策性虧損補貼邊界不清。

四、關于深化市級公立醫院改革的幾點建議

1.明確權責利關系，深化管理體制改革

落實“管辦分離”，完善公立醫院法人治理機制，提高公立醫院尤其是人事管理方面的自主性，激發公立醫院自主管理的積極性與自我約束的主動性，提高整體管理水平。探索在醫院內部組建專門的管理組織，吸引社會資本加大對醫院的公益性投入。

強化醫保管理要合理提升醫保保障力度，縮小政策范圍內費用支付比例與實際的差距，尤其要重視新農合并入居民醫保后導致的醫保承擔費用大幅度增長問題，建立醫保對醫務人員醫療服務的監管來控制醫療成本。緊跟醫改進程與思路，深入調研加快建立以按病種付費為主，按人次付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。

2.強化多向治理，進一步控制醫療費用不合理增長

治療方案上，嚴控“大處方”“大檢查”，規范用藥劑量規定，擴大處方點評范圍，推行同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認。應注意改革的持續性，強化“兩票制”與集中采購的聯合作用，探索采用地區統一匯總集中采購方式，以大批量采購獲得藥品議價權，并嚴懲藥品回扣行為，聯合監管部門加強對藥價的檢查與監督。薪酬制度改革上，徹底取消醫務人員薪酬與藥品、耗材、大型醫用設備檢查等業務收入掛鉤。

3.落實分級診療制度，建立信息化銜接機制

政府需加大對醫療衛生資源的調控力度，主管部門應聯合醫院打破醫生多點執業落實壁壘，提高基層全科醫生培養力度與素質水平，改革基層醫生收入分配機制提高待遇，讓公立醫院醫師愿意下基層、基層人員愿意配合，建立專科醫生與全科醫生有效協作的醫師團隊?；鶎俞t療設施少，甚至缺少如B超機這類基礎檢查設備，應調查就醫需求與人口分布情況來確定醫療設施需求量，明確購買投資來源?；竟残l生服務經費解決了基層衛生機構的運轉問題，還需通過引導使其明確在分級診療中的角色與作用，形成醫療風險承擔意識，來承擔輸液、常規手術等工作。

4.明確財政資金用途，提高醫院財務管理水平

有關部門要進一步深入調研公立醫院改革中哪些應該是醫院解決的問題，哪些是需要政府解決的環節，將專項綜合補助資金集中用于體現醫院公益性中難解決或負擔不了的方面。結合補助資金的扶持方向，縮小公立醫院間建設規模、醫療設施、人員配置等方面的差距，緩解醫療資源的不平衡。結合區域發展需求，重點充實薄弱區域的醫療資源，加快公立醫院均衡發展。加快推行公立醫院的全面預算管理，除了經常性財政投入、專項資金，其他收支也要納入部門預算中。積極落實好總會計師制度，提高成本核算與控制，強化精細化管理，建立財務風險預警系統，提高資金使用效益，為公立醫院績效考核提高充分依據。

5.深化薪酬制度改革，完善績效考核體系

在徹底取消醫務人員薪酬與藥品等業務收支掛鉤的同時，還要打破人社部門對醫務人員工資的核定管理，形成以病人為中心以及完善考核醫務人員服務質量、技術能力、患者滿意度等體現醫務服務水平的薪酬激懲機制，合理界定各崗位人員的績效工資標準，重點向臨床工作人員、業務骨干等傾斜，體現多勞多得、優績優酬，降低各醫院間的不合理薪酬差距。利用薪酬激勵與考核方法，逐步消除因編制問題、收入差距對醫務人員工作積極性、穩定性的消極影響，也能鼓勵醫生主動控費、提高醫療服務的有效性。