附加限制環的門腔靜脈分流加斷流和肝動脈強化灌注術治療門靜脈高壓癥的臨床回顧性研究

徐其銀　黃君

摘要 目的：探討附加限制環的門腔靜脈分流加斷流和肝動脈強化灌注術治療門靜脈高壓癥的療效。方法：收治門脈高壓患者50例，平分兩組。對照組給予附加限制環的門腔靜脈分流加斷流術，強化組給予附加限制環的門腔靜脈分流加斷流和肝動脈強化灌注術。結果：兩組術后門靜脈血流量和門靜脈直徑均顯著減小；強化組術后2周、1個月、6個月DHA及QHA與術前比較均顯著增加，且明顯高于對照組（P<0.05）。結論：施行附加限制環的門腔靜脈分流加斷流和肝動脈強化灌注術后，患者早期肝動脈血流升高，術后肝功恢復快，對肝功能有一定保護作用。

關鍵詞 附加限制環；門腔靜脈分流術；斷流術；強化灌注術；門靜脈高壓癥

肝硬化門脈高壓是各種原因引起的肝臟不可逆損害后的主要并發癥，可以引起側支循環開放、脾大、脾臟功能亢進、腹水、肝昏迷等一系列繼發的病理生理改變。其中食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥的嚴重并發癥，其死亡率高達50%。為更好地治療肝硬化門脈高壓，本研究在進行附加限制環的門腔靜脈分流和賁門周圍血管離斷術的基礎上縫扎胃左、右動脈和胃十二指腸動脈，以增加肝動脈的灌注。

資料與方法

2010年10月-2015年10月收治肝硬化門脈高壓患者50例，所有患者均經彩超檢查，確定為門靜脈增寬者；排除其他原因所致的門靜脈增寬及其他肝臟疾病患者。隨機分為對照組和強化組，各25例。對照組平均年齡41.5歲，肝功能分級（child）A級12例，B級10例，c級3例；強化組平均年齡39.8歲，Child A級13例，B級8例，c級4例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

手術方法：對照組給予附加限制環的門腔靜脈分流加斷流術治療，強化組給予附加限制環的門腔靜脈分流加斷流和肝動脈強化灌注術治療。①術前準備：根據Child分級分別進行對癥治療，保證所有患者均達到Child A級后再行手術治療。②手術操作：兩組均采用氣管插管靜脈復合麻醉。麻醉成功后，患者平臥，取上腹部“人”字形切口，逐層切開進入腹腔。附加限制環的門腔靜脈分流加斷流術：結扎脾動脈，然后切斷脾周韌帶，游離脾蒂，切除脾臟，結扎脾動脈和脾靜脈，脾血經處理后回輸；顯露肝十二指腸韌帶，顯露肝下下腔靜脈，用無損傷三葉鉗夾住腔靜脈前內側壁和門靜脈后外側壁，剪去部分血管壁，用5-0 Prolene線連續縫合；取直徑0.15 cm的硅膠管，內穿1根1-0絲線，將其環形固定于吻合口上；調節該環大小，使自由門脈壓（FPP）下降約25%。肝動脈強化灌注術：將肝總動脈旁淋巴結翻起，顯露肝總動脈、肝固有動脈，切斷胃右動脈、胃十二指腸動脈，并沿肝總動脈向左，顯露胃左動脈、靜脈，分別予以切斷；沿賁門周圍游離胃壁和食管下段，切斷上行的高位食管支。③術后處理：所有患者均進入ICU監護直至生命體征平穩后轉出。同時給予抗生素預防感染，補液治療，補液量要根據尿量和CVP嚴格控制。

觀察指標：于術前1 d、術后2周、1個月、6個月分別查肝動脈和門脈彩超，了解肝臟血流動力學變化，評價患者肝功能改善情況，主要包括門靜脈直徑（DPV）、門靜脈血流量（QPV）、肝動脈直徑（DHA）、肝動脈血流量（QHA）。

統計學方法：數據用統計軟件SPSS10.0進行方差分析，各組計量資料結果用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，檢驗水準為a=0.05。

結果

一般情況：所有患者術后恢復良好，無死亡病例。

兩組術前及術后不同時間肝臟血流動力學比較：兩組術后QPV和DPV均顯著減小（P<0.05），兩組差異無統計學意義（P>0.05）；對照組術后1個月、6個月DHA及術后6個月QHA與術前比較均顯著增加（P<0.05）；強化組術后2周、1個月、6個月DHA及QHA與術前比較均顯著增加（P<0.05）；且強化組術后2周、1個月、6個月DHA及QHA均明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

討論

分流與斷流以及斷流加分流術，雖能降低門脈壓，但術后均降低肝臟血流灌注，對改善肝功作用欠佳。肝臟血流雖然由門靜脈和肝動脈共同提供，但是肝動脈血氧含量明顯高于門靜脈，而且肝臟的血氧供應約1/2來源于肝動脈。因此術后早期恢復肝臟血流灌注，對患者肝功能恢復及身體康復具有重要的意義。

肝血流動力學狀況是影響肝功能的重要因素。韓冰的研究結果顯示，肝功能與門靜脈血流量及門靜脈壓力呈負相關，適度降低門靜脈壓力，有助于提高肝血流灌注，改善肝功能。本試驗中兩組術后任意時間點的QPV及DPV與術前1 d相比均明顯降低（P<0.05），兩組比較，差異無統計學意義，由此可見兩種術式均可有效緩解門靜脈的回流阻力和高血流狀態，有助于降低遠期再出血率。強化組術后任意時間點的DHA及QHA均較術前2周明顯增加，且均顯著高于對照組（P<0.05），說明強化組患者術后肝血容量增加情況優于對照組；強化肝動脈灌注可以使肝臟整體及儲備等相關功能得到改善，隨著肝動脈供血的代償，肝血容量顯著地增加，在一定程度上有助于恢復肝功能。

綜上所述，在有效地控制門脈壓力的同時增加肝動脈的血流量可以盡快恢復肝功能，因此附加限制環的門腔靜脈分流加斷流和肝動脈強化灌注術治療門靜脈高壓癥是一種切實可行的手術方式，可能會成為以后門脈高壓癥手術治療的優選方式。endprint