微創前入路鎖定加壓接骨板治療肱骨干骨折的療效觀察

胡建斌　李進　陳林　馬驥　劉德志　黃強　李洋軍　湯路　滕建鋒　徐宗華

摘要 目的：探討微創前入路治療肱骨干骨折的療效。方法：收治肱骨干骨折患者12例，采用微創前入路治療，觀察治療效果。結果：切口全甲級愈合，無橈神經及肌皮神經損傷，12例骨折均達到骨性愈合，肩肘關節功能評分優。結論：微創前入路治療肱骨干骨折的療效顯著。

關鍵詞 微創前入路；肱骨干骨折；鎖定加壓接骨板

肱骨干骨折是臨床常見的上肢骨折之一，約占全身骨折的1.2%，固定骨折及再次取出內固定術后有1%～11%的患者合并橈神經損傷，保守治療由于上肢重力作用易并發延遲愈合及骨不連、肩肘關節功能障礙。手術治療已成為肱骨干骨折的治療首選方法，其中以接骨板和髓內釘為主要固定方式。但因髓內釘出現肩袖損傷致肩關節功能障礙概率較高，目前以接骨板固定為首選方法。鎖定接骨板較非鎖定接骨板具有生物力學優勢，更利于骨折愈合，尤其對于骨質疏松患者。隨著人們對肩肘關節功能的要求越來越高，微創理念在骨科的廣泛應用，接骨板的不斷發展和進步，微創前入路鎖定加壓接骨板治療肱骨干骨折受到創傷骨科醫師的重視。該手術方法無需暴露游離橈神經，避免了醫源性橈神經損傷；避免了直接暴露骨折斷端，不破壞骨折周圍的內環境，為骨折愈合提供了穩態的內環境；術后即可進行肩肘關節功能鍛煉，最大程度避免了肩肘關節僵硬。2013年1月-2015年10月對12例肱骨干骨折患者采用微創前入路治療，取得了滿意的療效，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2015年10月收治肱骨干骨折患者12例，其中，男7例，女5例；年齡20～63歲，平均43歲；右側8例，左側4例；8例摔倒致傷，4例車禍致傷；6例肱骨中斷骨折，6例肱骨中下端骨折；AO分型為A型4例，B型6例，c型2例。均無神經血管損傷，無合并傷；傷時至手術時間3～6 d，平均4 d。

手術方法：仰臥位，術肢外展于可透視的手術臺，均采用超聲監測下臂叢神經阻滯麻醉。切口近端取上臂前側肱二頭肌與三角肌間隙，切口長約3 cm，切口遠端取肱二頭肌肌腹稍偏外側緣，肘橫紋上3 cm做切口，長約6 cm。確認肱二頭肌后向內側牽拉，顯露肌皮神經及肱肌，注意保護肌皮神經，縱行劈開肱肌，內側部分連同肌皮神經及肱二頭肌拉向內側，外側部分拉向外側，顯露肱骨。屈曲肘關節，在術肢極度外旋下復位，透視復位良好后，用窄骨膜剝離器做肌肉下隧道。在術肢極度外旋下維持骨折位置，由遠端向近端交叉鉆人克氏針臨時固定骨折，克氏針以鉆入對側皮質為限，由近端向遠端順行插入鎖定加壓接骨板，保持接骨板位置位于肱骨正前方，在近端擰入1枚普通螺釘，遠端從鎖定套筒鉆入直徑2.0 mm克氏針維持骨折及接骨板位置，加壓螺釘孔鉆孔后拔除交叉克氏針，取出鎖釘套筒，擰入加壓螺釘。根據應力原則近遠端分別鎖定螺釘固定。透視骨折位置滿意，肩肘關節活動好后，鹽水沖洗置橡膠片引流后逐層關閉切口。

圍手術期處理：術前常規洗澡，備皮；術前30 min應用抗生素，術后48 h內追加1次。24h內拔出引流片，麻醉作用消失后常規應用氯諾喜康24 mg 24 h泵入。床下活動時，前臂托帶懸吊固定，疼痛減輕后主動鍛煉肩肘關節，1周后去除吊帶。

結果

手術時間70-120 min，平均90 min；未輸血，出血30-150 mL，平均100 mL；無橈神經及肌皮神經損傷癥狀；切口均甲級愈合，無感染；隨訪時間10～18個月，平均14個月，骨折愈合時間12～20周，平均16周，x線復查無接骨板斷裂，無延遲愈合及骨不連。肩肘關節功能恢復好，根據Neer肩關節功能評分均達到>95分，肘關節Mayo評分均>95分。見圖1～3。

討論

肱骨干骨折的治療現狀：肱骨干骨折的治療方法包括保守治療和手術治療。保守治療骨折愈合率高，但骨折復位時易造成橈神經損傷，無論是夾板固定還是超肩石膏托固定，因固定時間長，遺留肩肘關節功能障礙，骨折容易再移位而中轉手術。患者對肩肘關節功能要求較高，手法復位不能達到功能復位的仍需積極手術干預。外固定支架由于固定不穩定，釘道易感染，易發生骨髓炎，護理不便，只應用于開放性骨折、軟組織條件差的患者；髓內固定易出現肩關節功能障礙、肩袖損傷、肩峰撞擊等影響，臨床應用甚少；切開復位加壓鋼板內固定以往成為肱骨干骨折手術的金標準，但軟組織剝離過多、損傷大、出血多，術中游離橈神經致醫源性橈神經損傷、骨延遲愈合、骨不連。對微創前人路鎖定鋼板治療肱骨干骨折，大多創傷骨科醫生因忌憚橈神經損傷而不敢嘗試。

微創前入路鎖定加壓接骨板治療肱骨干骨折的解剖基礎：Livan等通過大量尸體解剖和相關資料研究認為，肱骨的前方比較平坦，肱骨的中下段神經血管從外側至內側分布：橈神經位于肱橈肌與肱肌之間，肌皮神經上臂分支位于肱肌與肱二頭肌之間，肱血管束位于肱二頭肌內側。因此，肱肌的后方、肱骨表面、肱二頭肌外側、肱橈肌內側是手術安全區域。肱骨的解剖形態，近端軸位呈圓形，逐漸過渡至遠端呈三角形，肱骨干上段前緣有較明顯的骨嵴，至中下段逐漸變平坦，適宜接骨板的放置。

微創前入路鎖定加壓接骨板治療肱骨干骨折優點：①無需暴露游離橈神經，避免了醫源性橈神經損傷。②盡量避免了直接暴露骨折斷端，不破壞骨折周圍的內環境，為骨折愈合提供了穩態的內環境，極大降低了骨折延遲愈合及骨不連率。③鎖定鋼板呈現角穩定，術后即可進行肩肘關節功能鍛煉，最大程度避免了肩肘關節僵硬。

手術要點及體會：①暴露肌皮神經后一定要注意保護。②牽拉外側肱肌力量勿大，上肢極度外旋體位，避免損傷橈神經。③插入接骨板后一定要固定在橈骨正前側。④臨時固定骨折鉆入交叉克氏針以對側皮質為限，以防損傷神經、血管。⑤遠端先要從鎖定套筒鉆人直徑2.0 mm克氏針維持骨折及接骨板位置。⑥加壓螺釘孔鉆孔后拔出交叉克氏針及取出鎖釘套筒，避免骨折移位，再擰入加壓螺釘。⑦拔出交叉克氏針后擰入遠端加壓螺釘時助手要維持好骨折位置。

綜上所述，微創前入路鎖定加壓接骨板治療肱骨干骨折手術入路安全、創傷小、骨折位置理想、骨愈合塊、切口感染率極低、肩肘關節功能好，值得廣泛推廣應用。endprint