早期胃癌的內鏡下特征分析

繆艷霞

摘要 目的：探討早期胃癌的內鏡下特征。方法：收治經胃鏡檢查發現并經病理確診的早期胃癌患者180例和進展期胃癌患者785例，對比、分析早期胃癌的內鏡下特征。結果：早期胃癌癌灶多位于胃竇部（34.6%），鏡下形態分類以O-Ⅱc型最多見（55.4%）；白光內鏡下病灶可見色調發紅97處（74.6%），具有清晰的邊界121處（93-1%），邊緣部有明顯“毛刺征”46處（35.4%），具有明顯不規則的表面形態或顏色116處（89.2%），表面可見并發的潰瘍35處（26.9%），可見自發性出血57處（43.8%），周邊背景黏膜有腸化萎縮改變108處（83.1%），表面可見白色不透明物質23處（17.7%），病理分型以分化型為主（90.8%）；胃癌癌灶多位于胃底/賁門（39.1%），病理分型以未分化型為主（81.3%）。兩者在病變分布和病理分型構成方面差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：清晰的邊界和表面不規則是早期胃癌的重要內鏡下特征，胃鏡檢查時重視上述特點的觀察將有助于早期胃癌的發現和診斷。

關鍵詞 胃鏡檢查；早期胃癌；進展期胃癌；病理形態學

胃癌是嚴重危害人類健康的消化道惡性腫瘤，在全球范圍內病死率居惡性腫瘤的第2位。早期胃癌無論有無淋巴結轉移，癌細胞局限于黏膜層或黏膜下層（T0期）。早期胃癌經治療后5年生存率>90%，而進展期胃癌的5年生存率僅30%。目前，日本和韓國胃鏡下檢出的早期胃癌占全部胃癌的比例均>50%，而我國<10%，大部分胃癌患者確診時已為進展期。本研究探討了早期胃癌內鏡下的形態特征，目的是為提高我國早期胃癌內鏡下檢出率提供參考依據。

資料與方法

2012年2月-2017年2月收治在本院消化內科行胃鏡檢查患者的病歷資料，根據內鏡切除或外科切除術后病理結果，篩選出早期胃癌和進展期胃癌患者，并行對比、分析。

早期胃癌定義：無論有無淋巴結轉移的任何浸潤性腺癌，其局限于黏膜層或黏膜下層。進展期胃癌定義：浸潤至固有肌層或超過固有肌層。

方法：①內鏡下形態分析：根據巴黎分類標準，將早期胃癌的內鏡下形態分為0-I（0-I p、0-I s）、0-Ⅱ（O-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc）和0-Ⅲ型。統計、分析早期胃癌的發生部位，以及普通白光內鏡下病灶的色調、是否具有清晰的邊界、是否有不規則的浸潤性改變出現于邊緣部（“毛刺征”）、表面（包括形態和顏色）是否規則、有無改變的周邊黏膜背景、表面有無潰瘍、是否可以觀察到自發性出血、表面有無白色不透明物質等特征。分析窄帶成像（NSI）放大內鏡和靛胭脂染色在早期胃癌診斷中的價值，包括NBI放大內鏡下是否觀察到病灶微血管、微細結構的腫瘤性改變以及與周邊非瘤組織的界限，在突出顯示病灶邊界及其表面形態變化中靛胭脂染色的作用。

病理分型分析：根據內鏡切除或外科切除術后病理結果，將胃癌分為分化型（中～高分化的管狀腺癌或乳頭狀腺癌）和未分化型（低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌）。

統計學方法：采用SPSS 13.0統計軟件處理。計數資料以構成比或率（%）表示，比較行x2檢驗；以（x±s）表示計量資料，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

內鏡下胃癌檢出情況：2012年2月-2017年2月共行胃鏡檢查56 241例次，內鏡下發現并經病理確診的早期胃癌病灶180處（176例患者180例次檢查）、進展期胃癌病灶785處（780例患者785例次檢查），胃癌的總體檢出率1.48%（965/65 328）。其中早期胃癌的檢出率0.28%（180/65 328），早期胃癌檢出例次占胃癌總檢出例次的18.65%（180/965）。

早期胃癌的內鏡下特征分析：180例早期胃癌患者中多原發早期胃癌16例（8.4%），其中存在2處早期胃癌病灶9例，存在3處早期胃癌病灶1例。①分布部位：胃竇部早期胃癌所占比例最高（34.6%），其余依次為胃底/賁門（23.8%）、胃角（21.6%）和胃體（20.0%）。按胃大彎、前壁、小彎、后壁4象限細分后，胃底/賁門后壁早期胃癌所占比例最高（14.6%），其次為胃角小彎（13.1%）和胃竇大彎（10.80%），見表1。②病灶大小：直徑0.3～2.3 cm，平均（1.8±1.0）cm。其中，微小胃癌（<0.5 c m）共14處（7.7%），小胃癌（0.5～1.0 cm）共43處（23.8%）。③內鏡下形態分類，0-I p型2處（1.5%）、0-I s型15處（11.5%1，0-Ⅱa型29處（22.3%）、0-Ⅱb型11處（8.5%）、0-Ⅱc型72處（55.4%），0-Ⅲ型1處（0.80%）。其中，0-Ⅱc型所占比例最高，0-Ⅲ型最低。0-Ⅰ型中增生性息肉癌變6處。④白光內鏡下特征：病灶色調發紅134處（74.6%），發白23處，紅白相間10處；具有清晰的邊界167處病灶（93.1%），無明顯邊界9處；邊緣部有明顯“毛刺征”16處病灶（35.4%），無“毛刺征”84處；具有明顯不規則的表面形態或顏色161處病灶（89.2%），未見明顯不規則表面14處；表面可見并發的潰瘍49處病灶（26.90%），未見明顯潰瘍95處；可見自發性出血79處病灶（43.8%），未見自發性出血73處；病灶周邊背景黏膜有腸化，萎縮改變150處（83.1%），無明顯黏膜背景變化30處；病灶表面可見白色不透明物質32處（17.7%），表面未見白色不透明物質146處病灶。⑤靛胭脂染色及NBI放大內鏡下表現：病灶因白光內鏡下難以判斷邊界及表面結構行靛胭脂染色19處，其中染色后可見清晰的邊界16處（84.2%，16/19），染色后仍無法判斷邊界（均0-Ⅱb型）3處。病灶行NBI放大內鏡檢查43處，病灶與周圍非腫瘤組織的界線均能見到，均符合NBI放大內鏡下早期胃癌的診斷標準（明確的界線，加上不規則的微細結構和/或微血管），其中16處（37.2%，16/43）僅可見到不規則的微細結構，僅可見到不規則的微血管21處（48.18%，21/43），6處（13.95%，6/43）同時可見不規則的微細結構和微血管。endprint

早期胃癌與進展期胃癌的比較：早期胃癌患者119例，男89例、女30例，平均年齡（64.5±12.1）歲；進展期胃癌患者695例，男528例，女167例，平均年齡（62.2±13.0）歲。兩者在患者性別構成（P=0.781）及平均年齡（P=0.313）方面差異均無統計學意義。①分布比較：695例進展期胃癌患者共檢出695處進展期胃癌病灶，其中胃竇癌215處，胃角癌76處，胃體癌132處，胃底/賁門癌272處，以胃底/賁門部所占比例最高（39.1%）。進展期胃癌與早期胃癌在病灶分布方面差異有統計學意義（P=0.001）。②病理分型比較：進展期胃癌病灶695處中，未分化型565處（81.30%），分化型130處（18.7%）；而在早期胃癌病灶130處中，分化型118處（90.8%），未分化型12處（9.2%）。進展期胃癌與早期胃癌在病理分型構成方面差異有統計學意義（P=0.000）。

討論

本研究以早期胃癌內鏡下形態特征為基點，以期掌握其形態特征，提高早期胃癌的診斷水平。

在我們統計的早期胃癌形態特征中，清晰的邊界（93.1%）和表面不規則（89.2%）是早期胃癌最常見的特點，提示這兩點是診斷早期胃癌最重要的依據。目前認為萎縮性胃炎是腸型胃癌的重要癌前疾病，我們發現83.1%的早期胃癌患者癌灶周圍黏膜具有類似萎縮的表現，所以在胃鏡檢查時遇到萎縮性胃炎的患者應提高警惕并加強隨訪。異常的血管生成是腫瘤的特征之一，腫瘤病變區域易因富含血管而發紅，而色調發白則可在未分化型癌或浸潤較深的癌中得以表現。本研究中我們發現74.6%的早期胃癌病灶表現為色調發紅，17.7%（23/130）的表現為色調發白，7.7%（10/130）的表現為紅白相間，提示色調的變化可為發現和診斷早期胃癌提供依據。新生的腫瘤血管不具備完整的血管壁，這會導致自發出血。研究發現早期胃癌的自發出血比例43.8%。不規則浸潤性的邊界是腫瘤細胞浸潤性生長的表現之一，即“毛刺征”。本研究中早期胃癌出現“毛刺征”的比例35.4%。毛刺征、自發性出血等表現也為早期胃癌的診斷提供了一定依據。

NBI放大內鏡可以更清晰地觀察病變微血管及微細結構的變化。據報道，NBI放大內鏡檢查對早期胃癌的診斷準確率、敏感度、特異度分別為98.1%、85.7%和99.4%。因此，可以利用NBI放大內鏡觀察可疑病灶及提高早期癌的檢出率。本研究中，早期胃癌病灶行NBI放大內鏡檢查共有43處，明確的界線和病灶不規則的微血管/微細結構均可以被觀察到，符合NBI放大內鏡下早期胃癌的診斷標準。

胃癌的病因較多，胃內廣泛的萎縮性炎癥和腸化為胃癌同時或異時多源發提供了條件。另外術后10年的殘胃胃癌發病率較高，胃鏡檢查時應特別注意觀察，這些現象提醒我們，對既往有胃癌病史和胃大部切除術史的患者（其中胃癌病史包括早期胃癌），行胃鏡檢查時要特別注意觀察是否存在早期胃癌及多發早期胃癌。

進展期胃癌以胃底賁門部多見，提示對此部位進行更仔細的觀察，防止漏診早期胃癌。此外，本研究中絕大部分早期胃癌為分化型癌（90.8%），這與文獻報道一致；進展期胃癌多以未分化癌為主，而早期胃癌以分化型癌為主，兩者之間的顯著差異，可能是由分化型胃癌在進展過程中向未分化型癌轉變所引起，但也可能是未分化型早期胃癌易于漏診，提示胃鏡檢查時對未分化型早期胃癌的檢查要注意。

綜上所述，提高早期胃癌的診斷并進行ESD是提高胃癌治愈率的重要手段，我們通過對119例早期胃癌患者的130處早期癌灶的回顧性分析，白光內鏡下清晰的邊界和表面不規則是早期胃癌最常見的特點。在胃鏡檢查時應重視這些特點，同時警惕萎縮性胃炎、既往有胃癌病史和胃大部切除術史患者存在早期胃癌的可能，并盡量利用NBI放大內鏡和靛胭脂染色，將有助于提高胃癌的治愈率。endprint