后內側倒“L”形入路聯合前外側入路手術治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效觀察

向寧 顧恩毅 鄭忠

【摘要】 目的：探討經后內側倒“L”切口聯合前外側入路治療復雜性脛骨平臺骨折的臨床療效。

方法：選取2017年1-12月本院收治的復雜脛骨平臺骨折患者66例。按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各33例。對照采用前外側手術治療，觀察組應用后內側倒“L”形入路聯合前外側入路手術治療。比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后并發癥、膝關節功能評分及患者滿意度。

結果：觀察組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組畸形愈合、創傷后關節炎、內固定物松動或裂斷發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組神經及血管損傷發生率高于對照組（P<0.05）；觀察組疼痛、行走能力、伸膝滯缺程度、關節活動度、關節穩定性評分及總分均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組總滿意度為75.76%，低于觀察組的93.94%（字2=4.243，P=0.039）。結論：后內側倒“L”切口聯合前外側入路治療復雜性脛骨平臺骨折療效肯定，具有骨折暴露充分、固定牢靠，手術時間短，術中出血量少，骨折愈合時間短、膝關節功能恢復快及治療滿意等優點。

【關鍵詞】 脛骨平臺骨折； 后內側切口； 入路方式； 臨床療效

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.007

復雜脛骨平臺骨折多是由于高能量的撞擊或墜落所致，是膝關節中最常見的骨折創傷之一[1]。如若不早期發現或處理不當時會導致骨關節炎改變，造成膝關節功能障礙。臨床表現為膝關節腫脹疼痛，活動障礙，關節內積血等，國外報道截肢率為10%～40%[2]。目前，隨著車禍與工傷事故等間接暴力或直接暴力損傷日益增多，脛骨平臺骨折發病率逐年上升[3]。同時合并脛骨平臺后側髁移位性、粉碎性骨折的病例也日益增加。常規的脛骨平臺手術入路對于后側髁骨折塊存在顯露困難、操作困難、固定困難等問題[4-5]。本研究應用后內側倒“L”切口聯合前外側入路治療脛骨平臺骨折，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月在本院治療的66例復雜脛骨平臺骨折患者為研究對象，病例均為累及脛骨平臺后髁骨折。（1）納入標準：①基于CT的“三柱理論”分型累及內側柱+后柱（累及后外側關節面塌陷）、外側柱+后柱或三柱骨折者[6]；②經影像學X線片、CT、MR檢查確診為復雜性脛骨平臺骨折；③無血管、神經外傷；④患者簽署同意書。（2）排除標準：①多發性骨折或多發性創傷；②病理性骨折；③患者病歷資料或個人信息不完整者。按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各33例。且本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 術前詳細詢問病史并對患者軟組織損傷進行評估，制定合理的手術方案，判斷患肢有無合并血管、神經損傷。常規做患肢跟骨牽引，或支具或石膏固定，并抬高患肢予以消腫治療。常規拍攝膝關節正側位X線片，包括相鄰關節處X線片，常規予患側膝關節行三維重建CT檢查及膝關節MR檢查。待患肢腫脹消失，皮膚出現“橘皮樣”改變再行手術。

1.2.2 手術方法 患者均采取腰麻或全身硬膜外麻醉，取仰臥位或俯臥位，綁下肢氣壓止血帶后消毒鋪巾。①對照組采用前外側手術治療：用膝關節前外側切口，切開脛前起始部，下端適當延長，顯露脛骨平臺外側，切口外端不宜過長，以免損傷腓總神經。沿髕骨外緣切開關節囊檢查有無破裂的半月板，如有應予以切除；如半月板未破裂，切開其前側及周圍軟組織，顯露劈裂塌陷的關節面，術者用骨膜剝離器抬起關節面，使關節面對合復位，選用準確塑形的重建鋼板，用2～3枚螺釘固定。復位后其下面少量的骨質破損區可取脛骨的皮質骨及股骨髁的松質骨填充，以免術后關節面再度塌陷。內固定、植骨穩妥后，沖洗和吸盡關節腔內血液，清除碎骨片，然后仔細縫合關節囊、切口。②觀察組應用后內側倒“L”形入路聯合前外側入路手術治療：體位同上，自腘窩橫紋上3 cm的皮膚皺褶處橫行向上側和內側平行走向做10～15 cm的倒“L”形切口。頓性分離半腱肌和腓腸肌內側頭，于腓腸肌內側頭和半腱肌之間進入，向外側牽開腓腸肌內側頭與其深部的脛后神經、血管，向內側牽開半腱肌，顯露脛骨后內側干骺端骨折線。同時合并脛骨后外側平臺骨折時，需暴露后外側平臺，則可將腘肌及比目魚肌從平臺后方作骨膜下鈍性剝離，橫向切開半月板下筋膜組織，牽引股骨，即可顯露部分后外側平臺關節囊。聯合對照組的前外側入路手術治療，依次切開各層組織，兩切口之間寬度不小于7 cm，切口顯露，復位后柱骨折，最后在分別采用重堿鋼板行內固定。C臂機X線透視證實骨折復位及內固定物位置滿意后，逐層縫合切口，深筋膜不宜縫合過緊，放置切口負壓引流裝置。

1.2.3 術后處理 術后抬高患肢，彈力繃帶適度加壓包扎；術后常規應用抗生素2～3 d，并拍攝X線片了解骨折復位情況；將患者傷肢固定于關節功能恢復器（CPM）上進行膝關節被動鍛煉，牽引重4～6 kg，2 h/次，2次/d，直至膝關節小范圍屈伸活動（≤30°），如果膝關節活動度恢復不滿意，術后兩周可逐漸加大活動范圍，減輕牽引重量。6～8周能使膝關節屈曲活動達90°以上，然后持雙拐傷肢完全不負重行走。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、并發癥情況、術后6個月進行膝關節功能評分及治療滿意度情況。（1）按Rasmussen膝關節評分系統評價膝關節功能，總分30分，分數越高，膝關節功能越好。主觀癥狀：疼痛、行走能力均為0～6分；臨床體征：伸膝滯缺程度、關節穩定性均為2～6分，關節活動度為

0～6分[6]。（2）骨折愈合標準：局部無紅、腫、熱、痛等異常情況；X線片骨痂顯示骨折線消失或接近消失；外固定解除后不負重支具行走3 min；連續觀察2周骨折處不變形。（3）基于赫卡量表的基礎上采用本院自制的患者滿意度調查表：患者根據自身的住院時間、住院費用及功能康復等情況予以四個評分標準，包括不滿意、一般、滿意、非常滿意，總分為100分，其中<60分為不滿意，60～75分為一般，76～90分為滿意，>90分為非常滿意[7]。總滿意=非常滿意+滿意+一般。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男22例，女11例；年齡22～49歲，平均（34.57±5.23）歲；Schatzker分型：Ⅳ（內髁骨折）型8例，Ⅴ（雙髁骨折）型15例，Ⅵ（伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折）型10例；受傷到手術時間7～22 d，平均（12.12±4.35）d。觀察組男21例，女12例；年齡21～49歲，平均（35.14±5.37）歲；Schatzker分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型17例，Ⅵ型9例；受傷到手術時間7～22 d，平均（12.17±4.38）d。兩組性別、年齡、受傷到手術時間、骨折類型等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術指標及骨折愈合時間比較 觀察組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較 兩組畸形愈合、創傷后關節炎、內固定物松動或裂斷發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組神經及血管損傷發生率高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者膝關節功能評分比較 觀察組患者的疼痛、行走能力、伸膝滯缺程度、關節活動度、關節穩定性評分及總分均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者治療滿意度比較 對照組總滿意度為75.76%，低于觀察組的93.94%，比較差異有統計學意義（字2=4.243，P=0.039）。見表4。

3 討論

復雜脛骨平臺骨折是由于膝關節遭受內外翻暴力的撞擊或墜落的壓縮暴力等導致。受傷過程中，墜落的重力向下傳導，作用于膝部產生的扭轉力，導致脛骨內側劈裂骨折或外側平臺塌陷骨折，或兩者并存[8-9]。由于脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折，關節面的處理與預后是影響膝關節功能的重要因素，容易引起膝關節的長期疼痛不愈、膝關節不穩定和運動功能障礙[10-11]。據報道，約68.8%的平臺骨折累及后側[12-13]。而該區域的骨折移位必須進行關節面解剖復位并固定，但由于腘窩的韌帶、肌腱及腓骨的阻擋，骨折復位及固定較困難。Solomon等[14]報告中采用腘窩正中“S”形切口入路治療脛骨平臺骨折，但該治療不可避免地需行后方關節切開，會損傷后外側諸多韌帶和肌腱，影響膝關節的術后穩定性，且該入路由于需要游離較大面積的皮瓣，術中發生腓腸皮神經損傷的概率較高，增加其損傷風險。

后內側倒“L”形入路方式是由傳統后方“S”形入路方式逐漸改進形成的，切口自腘窩后內側的皮膚褶皺開始，在Langers線上橫行向外延伸，分離腓腸肌內側頭拉向外側[14]。該種入路方式通過后內側切口暴露脛骨平臺內側骨拆端后復位，從而使得手術醫生可在直視下用骨刀或剝離器進行復位、固定及自體髂骨或異體同種骨植骨等操作，手術療效確切，安全可靠[15-16]。但臨床實踐發現該入路方式在術后造成外側塌陷粉碎骨折，尤其是被腓腸肌內側頭需要剝離較多的局部軟組織，牽拉到腘窩后部的神經血管束[17]，導致患者出現肢體麻木，與術中止血帶使用時間過長及軟組織過度牽拉有關。本研究結果顯示，兩組畸形愈合、創傷后關節炎、內固定物松動或裂斷發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組神經及血管損傷發生率高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

本研究是采用后內側倒“L”形切口與前外側切口聯合入路，主要優勢為：（1）可以充分暴露并直視下對后外側脛骨平臺骨折復位，容易放置內固定物，且復位后不易移位，并發癥發生率降低。

（2）能使內外側平臺完全顯露，在進行植骨時有良好的視野。骨折達到解剖復位最主要的原因是要做到穩固牢靠與充分的植骨。（3）兩切口皮橋較寬，有足夠的手術空間，對于膝關節合并傷如半月板、交叉韌帶損傷的處理亦能夠獲得良好的療效，避免軟組織壞死，與Heidari等[18]報道結果相似。

（4）聯合入路可以避免脛前缺血區，對重要的血管和神經有一定的保護[19]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的疼痛、行走能力、伸膝滯缺程度、關節活動度、關節穩定性評分及總分均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組總滿意度為75.76%，低于觀察組的93.94%（P<0.05）。

綜上所述，后內側倒“L”形入路聯合前外側入路能較好地顯露脛骨平臺內外側，減少皮膚軟組織壞死的可能，提高手術安全性；與單純的前外側入路手術治療對比，明顯縮短了手術時間，減少術中出血量，骨折愈合時間快，利于膝關節功能恢復，提高治療滿意度。

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（收稿日期：2018-08-06） （本文編輯：董悅）