兩種不同高滲性治療在非腦干型重型顱腦損傷（TBI）術后臨床應用分析

王斌

【摘要】目的 比較高滲鹽水和甘露醇在非腦干損傷的重型顱腦損傷術后療效、安全性方面的特點。方法 選取本院ICU于2013年2月～2018年2月收治的重型顱腦損傷（TBI）并于24小時內接受開顱手術患者34例作為研究對象，將其隨機分為A組（使用高滲鹽水（3%HTS）治療組）與B組（使用20%甘露醇治療組）。分析兩組患者30天病死率，以及14天內GCS評分和顱內壓（ICP）水平、血漿電解質、滲透壓和肌酐變化。結果 相關數據顯示兩組患者30天內死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05），A組（5/17，0.29），B組（4/17，0.23），但A組患者有較高的GCS評分，同時A組平均ICP水平低于B組，但同時發現A組患者有更高的血Na、Cl水平，血漿滲透壓也較高，B組患者擁有更低的血Na、CL水平，低鉀血癥發生率也較高，兩組之間肌酐水平無明顯差異。

【關鍵詞】高滲鹽水;甘露醇;非腦干型重型顱腦損傷

【中圖分類號】R542 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.36..02

重型顱腦損傷是嚴重致殘致死性疾病，國外報道占44歲以下成人死因首位，其治療充滿挑戰，包括一系列集束化治療方案，其中滲透性治療占有舉足輕重的地位[1]，臨床工作中，靜脈注射高滲藥物成為治療顱高壓和腦疝綜合征的常規治療手段，然而，無論國內還是國外相關指南，均未對具體的藥物選擇作出推薦，理想的給藥方式和劑量以及作用機制仍在探索之中，本研究旨在比較高滲鹽水和甘露醇在重型顱腦損傷術后療效、安全性方面的特點，為求最大程度減少數據結果偏倚，本研究剔除了合并原發腦干損傷病例。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

納入標準：①所有患者診斷均符合衛生部規劃教材第8版相關重型顱腦損傷的診斷標準，②入科后即時3

1.2 治療方法

所有患者均給予床頭抬高，面罩吸氧，鎮靜鎮痛，預防感染，維持內環境穩定等治療，無論ICP水平高低均給予常規高滲性治療，其中A組（3%HTS），單次用劑量2 ml/kg，B組（20%甘露醇）單次使用劑量0.5 g/kg，滴注時間均≤20 min，兩組均使用14 d，其中1～7天使用頻率為q8 h，8～11使用頻率為q12 h，12～14天為qd。

1.3 觀察指標

監測所有術后患者常規植入顱內壓（ICP）監測光纖電極，采用美國強生柯德曼Codman有創顱內壓監測儀，動態記錄患者ICP監測結果;每天進行GCS評分;統一使用RADIOMETER-ABL90Series血氣分析儀檢查每日血K、Na、CL、滲透壓，每人在入組前檢測基礎SCr水平，每天復查SCr，根據國際改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）標準統計發生急性腎損傷（AKI）病例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者30天內死亡率比較，差異無統計學意義（P>0.05），A組（5/17，0.29），其中2例在14天內死亡，B組（4/17，0.23），其中3例在14天內死亡;14天內GCS評分情況，早期（6Day）兩組之間無明顯差異，后期（7-14Day）A組評分顯示高于B組，其中A組平均：（8.3±4.3），B組平均：7.2（±3.2）;同時觀察到A組ICP水平稍低于B組（P<0.05）;發現A組患者有更高的血Na、Cl、K水平，B組患者擁有更低的血Na、CL水平，低鉀血癥發生率也較高，兩組之間血漿滲透壓有明顯差異（P<0.05），藥物相關急性腎損傷（AKI）發生率無明顯差異（P>0.05），A組（1/17，0.05），B組（1/17，0.05）。

3 討 論

重型顱腦損傷繼發局限性或者彌漫性腦水腫從而導致顱內壓（ICP）增高，如不加以控制會導致腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）明顯下降，造成腦組織缺血缺氧，而缺血缺氧反過來又可導致腦水腫加重，從而形成惡性循環，對腦組織造成嚴重傷害[2]，影響患者的預后，甚至危及生命，故控制腦水腫是重型顱腦損傷治療極其重要的一環，臨床工作中，針對腦水腫及顱內壓增高有一系列治療措施，最為常用的就是高滲性治療，可選擇的藥物包括20%甘露醇、高滲鹽水、高滲糖水、甘油果糖和人血白蛋白等等，其中20%甘露醇在我國使用最為廣泛，北美等國家則多使用高滲鹽水，部分報道高滲鹽水療效優于甘露醇，但總體關于20%甘露醇和高滲鹽水相關療效的對照研究較少，且缺乏高質量，而相關國內外指南就高滲性治療相關藥物的選擇均沒有做出具體建議，本研究旨在探討20%甘露醇和3%高滲鹽水在療效和安全性上的差別，通過研究發現，相比較20%甘露醇，3%高滲鹽水似乎減低顱內壓（ICP）更有效，且14天內GCS評分要好于甘露醇組，同時數據顯示高滲鹽水組在血Na、CL、K以及血漿滲透壓水平上要高于甘露醇組，這樣的結果似乎與隆德概念相切合，也許可以解釋為什么在降低ICP上要優于甘露醇，但令人遺憾的是30天病死率并沒有發現有明顯差異，也許是因為兩組之間ICP差距較小，不足以產生有統計學意義的影響，另有報道長期大劑量使用甘露醇導致滲透性腎病，但此次研究在藥物相關性腎損傷（AKI）方面兩組沒有差異，總之，由于本次研究樣本量規模偏小，數據難免會產生一定的偏倚，得到的相關結果有待于以后高質量大樣本的研究去驗證。盡管如此，臨床上需注意的是，應用高滲鹽水在嚴重低鈉血癥患者中存在風險，同時當患者血Na、Cl較高時應當盡量避免使用，而由于甘露醇的利尿作用，對低血容量和低血壓的患者使用是不利的，必要時需要補充丟失的血容量[3]，同時甘露醇導致低Na、Cl、K血癥也很常見，長期應用也應該密切關注對腎功能的影響，因此對不同的患者采取個體化的治療更具現實意義，與其一味的探究選擇哪種藥物效果更佳，不如考慮聯合應用，也許更能讓患者獲益。

參考文獻

[1] 孫 云，張方成.重型顱腦損傷合并多發傷的神經重癥監護及治療[J].臨床外科雜志，2018（8）：636-639.

[2] 丁 源.重型顱腦損傷患者硬腦膜網狀和放射狀切開療效比較[J].安徽醫藥，2018（8）：1530-1532.

[3] 季雪亮，隋巖永，郭克光，等.標準大骨瓣減壓術聯合高壓氧對重型顱腦損傷患者腦代謝及腦血流指標的影響[J].神經損傷與功能重建，2018（4）：211-212.

本文編輯：劉欣悅