胸腔鏡下支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術的圍術期護理

2018-02-25 11:20:24郭秀蘭唐紅華柳露雷迪盧秀英

中外醫療 2018年32期

郭秀蘭唐紅華柳露雷迪盧秀英

[摘要] 目的探討胸腔鏡支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術治療非小細胞肺癌局部復雜病變的圍術期護理。方法回顧性分析2017年1—12月在該院做胸腔鏡支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術治療非小細胞肺癌局部復雜病變兩例患者的圍術期護理要點，加強手術室護士對手術患者的術前訪視及術前手術常規、特殊器械、耗材的準備，并注意與手術醫生的良好配合，保證手術順利完成。并調查醫生對護理配合的滿意度，觀察手術時間、術中出血量及術后并發癥的情況。結果手術護理配合流暢、到位，醫生滿意度高，手術過程順利，手術時間（2.75±0.25）h，術中出血量（250±50）mL，未發生并發癥（P<0.05）。結論胸腔鏡支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術治療非小細胞肺癌局部復雜病變的手術技術難度較大，熟練的手術配合是手術順利完成的重要因素。

[關鍵詞] 胸腔鏡；支氣管袖式成形；肺動脈袖式成形；手術配合

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（b）-0164-04

Perioperative Nursing of Thoracoscopic Bronchoplasty and Pulmonary Sleeve Sleeve Plasty for Lung Cancer

GUO Xiu-lan， TANG Hong-hua， LIU Lu， LEI Di， LU Xiu-ying

Operation Room， Sichuan Tumor Hospital， Chengdu， Sichuan Province， 610041 China

[Abstract] Objective To study the perioperative nursing of thoracoscopic bronchoplasty and pulmonary sleeve sleeve plasty for lung cancer of local complex lesions in non-small cell lung cancer. Methods The perioperative nursing key points of 2 cases with local complex lesions in non-small cell lung cancer for thoracoscopic bronchoplasty and pulmonary sleeve sleeve plasty treated in our hospital from January to December 2017 were reviewed， and the preoperative visit， preoperative operative routine， preparation of special equipment and consumables of the operative patients were enhanced， thus ensuring the successful operation， and the satisfactory degree of doctors to the nursing cooperation was surveyed， and the operation time， intraoperative bleeding amount and postoperative complications were observed. Results The operative nursing cooperation was smooth with high satisfactory degree of doctors， and the operation course was successful， and the operation time and intraoperative bleeding amount were respectively （2.75±0.25）h and （250±50）mL， without complications（P<0.05）. Conclusion The difficulty of thoracoscopic bronchoplasty and pulmonary sleeve sleeve plasty for lung cancer of local complex lesions in non-small cell lung cancer is big， and the skilled operative cooperation is a major factor of successful operation.

[Key words] Thoracoscopy； Bronchoplasty； Pulmonary artery sleeve plasty； Operative cooperation

近年來肺癌發病率逐年增高，手術是治療非小細胞肺癌的最有效的手段，術后患者的長期生存率高。針對腫瘤侵犯超出患肺葉支氣管開口而主支氣管和健康肺葉支氣管未受累的病例，支氣管袖式成形術是既保證根治性切除腫瘤，又能完成健康主支氣管與健康肺葉支氣管的吻合重建，最大限度保留健康肺器官功能為患者爭取治療效果和生活質量的重要手術方式。肺動脈袖式成形肺癌根治術原理與支氣管袖式成形相似，只是由于肺動脈壁薄，質脆，因此不同于支氣管吻合，肺動脈袖式成形的吻合技術要求更高。

隨著快速康復醫學和腔鏡技術的發展，全胸腔鏡下肺癌根治術成為越來越重要的治療手段，而全胸腔鏡袖式支氣管成形術治療中央型肺癌，得到了較好的療效，相比于傳統開胸手術，其具有創傷小、術后恢復快等優點[1]。但胸腔鏡下支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術的手術難度仍然處于較高位置，醫生對于該術式的操作技術在不斷提升，因此對手術室護士的配合也提出了更高的要求。該院胸外科中心成功實施胸腔鏡支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術治療非小細胞肺癌局部復雜病變。病例局部病變復雜，中間干支氣管受累范圍較大，肺動脈受侵距離較長，局部切緣不規則，吻合管腔不易匹配，吻合難度系數更高。該文病例手術均順利完成，手術效果良好。2017年1—12月共2例患者，現將相關手術配合的情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2例胸腔鏡下支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術的患者，均通過醫院倫理委員會批準，并獲得家屬的知情同意。

病例1：患者，男，66歲，2017年3月因“咯血半月”入院，診斷為右肺上葉鱗狀細胞癌。CT及電子之氣管鏡顯示右肺上葉包塊侵及右主支氣管。在雙腔氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌根治術。

病例2：患者，男，57歲，2017年7月因“體檢發現左肺上葉包塊2月”入院，診斷為左肺上葉鱗狀細胞癌。CT示左肺上葉包塊與左肺動脈分界不清，術中探查發現腫瘤侵及左肺動脈主干。在雙腔氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡肺動脈成形肺癌根治術。

兩例患者在術前均完成胸部增強CT，并結合了前衛支氣管鏡的檢查以確定該手術方式，并且結合了其他的術前檢查以排除遠處轉移的可能，并完成患者身體狀況及耐受程度的評估。最后兩例患者均順利完成胸腔鏡手術，未行中轉開胸術，術后患者于第 7～8天順利出院，兩例患者出院后3個月隨訪，未發現吻合口狹窄。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式采用雙腔氣管插管全身麻醉方式，術中保證健側肺通氣，患側手術肺塌陷不通氣。

1.2.2 穿刺孔的選擇選腋中線第7肋間以10 mmTrocar作觀察孔，腋前線第4肋間2 cm切口處置入切口保護套作第一主操作孔，腋前線第5肋間5 mmTrocar作第二主操作孔（左肺手術第一、二主操作孔位置交換），腋后線與肩胛線間第9肋間2～2.5 cm切口處置切口保護套作副操作孔。

1.2.3 淋巴清掃手術依次處理上肺靜脈、肺上葉動脈，解剖葉間裂結構并清掃淋巴結，采用長刀柄及組織剪配合袖式切除支氣管。

1.2.4 檢查出血行支氣管袖式成形或肺動脈成形，吻合后檢查胸腔出血情況，利用胸引瓶裝37℃的滅菌水緩慢注入胸腔，在檢查支氣管吻合部位是否漏氣或肺動脈吻合處是否出血外，同時檢查胸腔其他部位無出血。

1.2.5 關閉胸腔檢查、安置引流管至合適部位并關閉胸腔。

1.3 圍術期護理要點

1.3.1 術前準備 ①術前評估術前訪視是手術室整體護理工作的一項重要內容[2]。由于此類手術為疑難重大手術，手術室洗手、巡回護士參加術前討論，以此熟悉手術方案。手術室護士并于術前1 d到病房對手術患者進行術前訪視。全面評估患者的身體健康狀況，查閱病歷全面了解患者的一般情況、病史、術前診斷、手術名稱及部位，并查閱患者的各項檢查，特別是心肺功能，了解有無備血等情況；對患者及家屬予以心理干預[3]。對年齡> 65歲或者吸煙> 15包/ 年，或患有慢阻肺者在術前均給予患者呼吸道準備，例如深呼吸訓練器、霧化吸入等，術前嚴格戒煙。通過對患者手術過程及手術預期效果的講解，讓患者對手術有一個清晰的認識，保持良好的心態，主動配合麻醉與手術的過程，了解術前的注意事項和術中可能發生的意外情況[4]。告知患者采取胸腔鏡下支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術能最大限度地保留正常肺組織，能保留其部分肺功能等優點，讓患者對手術充滿信心，以調整好良好的狀態配合手術，利于手術的順利進展的同時也利于患者術后的康復。

②物品準備術前1 d確保手術儀器設備的性能良好。除了備好常規術中所需的胸腔鏡器械和敷料等以外，另外需要準備支氣管袖式成形和肺動脈袖式成形所需的器械和一次性無菌材料，包括長刀柄（11號）、乳突拉鉤、4-0Prolene線、長卵圓鉗數把、鎖扣鉗、無損傷血管鉗、肺鉗、肺鑷、推結器、腔鏡狗頭鉗2個、內鏡直線型切割縫合器及釘夾、神經鉤、小直角、雙關節鉗（30°、60°、90°）各一把。

1.3.2 術中配合要點（1）巡回配合要點 ①體位：護理安置患者于體位，取健側臥位，稍向前傾，腰橋置于健側肋弓與髂嵴之間并抬高腰橋，呈折刀位[5]。患者90°健側臥位，胸下墊5～10 cm厚的軟墊 1個，兩側泡沫墊固定，雙下肢均需伸直并需在雙下肢之間墊1個U型軟墊，雙上肢外展于托手架，不超過90°。因90°側臥位可使側腋神經和臂叢神經、胸廓、腋動脈、腋靜脈受壓，造成血液回流受阻[6]。由于手術時間比較長，健側耳部應置于頭圈懸空處，肩部也應該懸空，外踝及膝關節骨突處墊軟被，髖骨、肋骨等骨突出處亦需黏貼泡沫敷料，保持床單干燥平整，擺放體位應避免拉、拖、推等動作，以減輕剪切力，預防術中發生壓力性潰瘍。因手術時間較長和被動體位，做好患者的皮膚護理尤為重要。

②麻醉配合：術前麻醉醫生行局麻下橈動脈穿刺，并置管以便監測患者術中動態動脈血壓，置管后將橈動脈穿刺針妥善固定于穿刺上肢，保持患者動態動脈血壓監測在術中顯示的準確性，并避免彎曲、打折甚至脫出。

③靜脈通路的建立：常規選擇患側上肢較為粗直的靜脈，并用18 G型號的留置針進行穿刺，同時協助麻醉醫生行動脈穿刺和深靜脈穿刺，術中注意保持靜脈通路的通暢，避免打折、彎曲、脫出。

④各種儀器設備的使用：術前常規檢查手術間儀器是否處于正常備用狀態，正確連接各儀器，并時刻保持無菌觀念，調節參數，按手術醫生要求調整好顯示器于合適位置，根據需要對手術過程進行錄像。電刀的負極板需要粘貼于患者下肢肌肉豐富的股部，電刀腳踏板放于主刀醫生的右腳的位置。

⑤嚴密觀察患者術中生命體征：對手術進程嚴密關注，巡回護士應及時添加各類腔鏡切割器的釘艙、各類縫線。支氣管吻合完成后，巡回護士準備好足量37℃滅菌注射用水，以備沖洗胸腔并檢查支氣管吻合口處有無漏氣。肺動脈吻合過程中準備肝素水，沖洗肺動脈斷端。沖洗時嚴密觀察患者生命體征。

（2）器械護士配合要點：①該類手術復雜，難度大，所用儀器設備多，需要提前洗手，整理無菌臺，準備好術中可能會用到的物品。與巡回護士仔細清點所有用物。②熟悉手術步驟，根據手術步驟提前準備好所需用物：協助術者確定穿刺孔，術中及時清理超聲刀及電凝鉤頭部的焦痂，保持超聲刀、電凝鉤的高效能。處理上肺靜脈、肺上葉動脈、葉間裂、清掃淋巴結，離斷大血管、支氣管以及器械打開肺裂時，提前裝好相應型號釘夾的內鏡切割縫合器。支氣管袖式成形術時，提前準備長柄11號尖刀、標本袋和成形使用的腔鏡分離鉗、長持針器、4-0Prolene線以及推結器（整塊切除受侵支氣管，并將裝了病變肺的標本袋從原小切口取出，洗手護士分別遞長持針器、腔鏡分離鉗、4-0Prolene血管縫線自支氣管后壁膜部開始作連續縫合，縫合后間斷加固，支氣管吻合后再遞推結器于主刀醫生打結。吻合結束后，巡回護士準備好37℃的生理鹽水并正確傾倒于無菌臺上的無菌盆里，注水于胸腔以確認氣管無漏氣，并準備生物膠淋于吻合口，將其包裹。）肺動脈成形時，提前準備好腔鏡下血管阻斷鉗、長柄11號尖刀、腔鏡分離鉗、長持針器、4-0Prolene、腔鏡環鉗、彎血管鉗等（在完整暴露腫塊及受肺動脈后，遞腔鏡狗頭鉗阻斷左肺動脈圓錐及左下肺動脈干，遞長柄11號尖刀整塊切除受侵部分肺動脈，遞并將裝了病變肺的標本袋從原小切口取出，洗手護士分別遞長持針器、腔鏡分離鉗、4-0Prolene血管縫線于主刀醫生行氣管斷端連續縫合，期間遞腔鏡環鉗與腔鏡彎血管鉗，助手由副操作孔協助主操作者對合斷端，并協助整理線結。斷端行連續縫合，袖式成形，遞腔鏡狗頭鉗夾，松解狗頭鉗后血管充盈、搏動良好，不漏血）術畢遞2根（26#、30#）胸腔引流管做引流，再次與巡回護士認真查對器械、紗布、縫針等物品無誤后關胸。

③嚴格執行手術隔離技術[7]：提前準備好術中所需要的器械、敷料，建立隔離區域，嚴格區分隔離區和非隔離區，提前準備好切口保護套和標本袋，嚴禁標本直接從穿刺器或者切口處取出，接觸腫瘤后的器械和敷料及時更換，手術結束后使用37℃的溫水沖洗胸腔，更換手套、器械和敷料再關閉胸腔。

1.3.3 術后護理

①監測病情。患者術后24 h內安置心電監護，主管護士記錄好生命體征、神志、SPO2等情況并做好護理記錄，兩例患者生命體征平穩。24 h后按肺手術術后患者常規監測，關注患者的咳嗽咳痰及呼吸功能。

②管理呼吸道。由于支氣管袖狀成形術中對于支氣管的游離容易使支氣管周圍神經損傷，且胸腔鏡下手術加大了袖式成形的難度，因此術后痰液潴留發生幾率高，呼吸道并發癥發生率也隨之增高[8]。主管護士除了指導患者深呼吸及有效咳痰，護理中增加翻身拍背，并指導其運動訓練，并觀察患者咳痰的顏色、性質和量。

③其他護理。兩例患者均在術后安置了鎮痛泵，主管護士指導其正確使用，雖胸腔鏡小切口已在最大程度上減少了患者的疼痛，但仍不能忽視患者的主觀疼痛感受，利用數字評分法評估患者疼痛分級程度，并采取積極的干預措施。對患者進行相關的健康教育，指導患者早期下床活動，飲食清淡營養并注意多飲水，利于消化。同時，指導患者重視口腔的衛生。

2 結果

手術護理配合流暢、到位，醫生滿意度高，手術過程順利，手術時間2.5～3 h，平均手術時間（2.75±0.25）h，術中出血量200～300 mL，平均出血量（250±50）mL，術后恢復順利，未出現相關并發癥，住院時間分別為8 d及10 d，均順利出院。患者纖維支氣管鏡復查：吻合口恢復良好，未出現吻合口狹窄及瘺，肺動脈未出現血栓。

3 討論

胸腔鏡支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術，相較于單純胸腔鏡肺癌根治術風險及手術難度更高，風險更高，而我們病例中局部病變復雜，中間干支氣管受累范圍較大，肺動脈受侵距離較長，局部切緣不規則，吻合管腔不易匹配，吻合難度更高。國內學者報道的此類全胸腔鏡的復雜肺癌根治術式總的手術時間多在210～320 min，該院對此類手術時間能控制在（2.75±0.25）h，所用時間小于大部分國內報道的手術時間。這除了與手術醫生的操作熟練、流暢有關，還與洗手巡回護士了解手術方式和步驟，熟練的圍術期護理密切相關。與醫生流暢配合，在增加其滿意度的同時也縮短手術時間，與開放的支氣管袖式成形、肺動脈袖式成形肺癌根治術的手術時間無異。手術順利能有效控制術中平均出血量在（250±50）mL，血量與國內學者報道的相符[9-11]，術后未出現吻合口瘺等并發癥。對伴有心功能不全等基礎條件不佳的患者行傳統開胸并行支氣管、肺動脈成形承受困難，不利于術后恢復。全胸腔鏡手術處理肺癌復雜病變，安全有效，沒有增加并發癥發生率[12]，較傳統開胸術式在患者術后恢復有較明顯的優勢。術后無并發癥的發生亦加快了患者的術后康復，縮短出院時間，與相關文獻報道一致[13]。

術前的充分評估，在了解患者病情及生理、心理狀況的前提下，制訂出合理的護理計劃并正確指導患者提高其依從性，讓患者以最佳狀態配合手術；術中正確安置體位，保護局部受壓皮膚及保暖，積極主動的護理配合，才能提高手術的安全性，使手術順利完成，從而確保手術患者安全；術后注重對患者病情、生命體征、呼吸疼痛等方面的觀察和指導處理，特別是呼吸道護理，呼吸道護理一定要到位，稱之為“有效的呼吸道護理”。氣道分泌物以及手術過程中造成的呼吸道內陳舊性積血都是細菌繁殖的良好培養基，有效的咳嗽、排痰能夠幫助排出這些致病因素，必要時應用纖支鏡吸痰等處理，同時配合有效的抗生素治療，可收到良好效果[14]。

隨著外科技術的不斷發展，在強調醫護一體的理念下，護理人員同樣需要不斷的進步以配合新技術、新術式的開展，為復雜術式普及奠定基礎。

[參考文獻]

[1] 魏瑋，眭康，余顯暢.胸腔鏡支氣管袖式成形術治療老年人肺癌的臨床研究[J].世界臨床醫學，2017，11（18）.

[2] 韋瑋.手術患者術前訪視現狀及優化策略研究進展[J].齊魯護理雜志，2016，22（8）：52-53.

[3] 蔡旭柔.心理干預對腹腔鏡手術患者麻醉恢復期的影響[J].中華全科醫學，2013，11（5）：754.

[4] 趙艷紅，李留霞，張穎，等.生物補片法人工陰道成形術的臨床應用初探[J].國際婦產科學雜志，2016，1（1）：34-36.

[5] 許寧惠，曾維渝，程華，等.單向式胸腔鏡肺葉切除術手術配合及護理[J].華西醫學，2010，25（10）：1910-1911.

[6] 蘭惠華，楊秋香，楊雪玲，等.改良體位擺放在胸腔鏡下行胸腺瘤切除術中的效果觀察[J].基層醫學論壇，2018（2）：152-153.

[7] 中華護理學會手術室專業委員會.手術室護理實踐指南（2017版）[S].北京：人民衛生出版社，2017：91-92.

[8] 林琳，袁嵐.全胸腔鏡下支氣管袖式成形肺癌切除術患者的護理體會[J].華西醫學，2015（8）：1529-1531.

[9] 韓毅，肖寧，劉志東.全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除肺動脈成形的初步探討[J].中華肺部疾病雜志：電子版，2013，6（3）：251-253.

[10] 梅建東，蒲強，馬林，等.全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除的流程設計與優化[J].四川大學學報：醫學版，2013，44（1）：114-118.