胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對胸腔鏡肺癌根治術患者血流動力學和應激反應的影響

喻耀華

[摘要] 目的 探討胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對胸腔鏡肺癌根治術患者血流動力學和應激反應的影響。 方法 將2016年3月～2017年10月90例胸腔鏡肺癌根治術患者隨機數字表法分組。對照組采用單純的全身麻醉，觀察組采用胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉。比較兩組胸腔鏡肺癌根治術麻醉效果;煩躁等并發癥發生率;干預前后患者腎上腺素、皮質醇、血糖水平;舒張壓、收縮壓、心率水平;術后各時間點的VAS鎮痛評分和Ramasy鎮靜評分。結果 觀察組胸腔鏡肺癌根治術麻醉效果高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組煩躁等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;麻醉前兩組腎上腺素、皮質醇、血糖水平相近（P>0.05）;手術開始15 min后觀察組腎上腺素、皮質醇、血糖水平優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組舒張壓、收縮壓、心率水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后各時間點的VAS鎮痛評分和Ramasy鎮靜評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術麻醉中的效果確切，可更好維持動力學指標穩定和減少不良反應，提高麻醉的效果，減輕應激反應。

[關鍵詞] 胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉;胸腔鏡肺癌根治術患者;血流動力學;應激反應

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0117-04

胸腔鏡手術是一種常見的臨床手術，是治療各種心臟疾病、食道癌和胸部創傷、肺癌主要方法。目前，胸腔鏡肺癌根治術治療人數越來越多，麻醉在胸腔鏡肺癌根治術過程中非常重要。但在胸腔鏡肺癌根治術中選擇合適的麻醉方式非常重要。胸椎旁神經阻滯及全身麻醉均適用于胸外科手術，TPVB可以增強術中鎮痛的效果，減少術中、術后阿片類藥物用量及其相關不良反應。本研究將2016年3月～2017年10月90例胸腔鏡肺癌根治術患者進行分組，分析了胸椎旁神經阻滯（TPVB）復合全身麻醉對胸腔鏡肺癌根治術患者血流動力學和應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年3月～2017年10月90例胸腔鏡肺癌根治術患者按照隨機數字表法分組。觀察組美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ級18例，Ⅱ級27例。男23例，女22例;年齡32～71歲，平均（47.89±2.13）歲。體重 52～73 kg，平均（65.83±1.13）kg，手術時間 121～180 min，平均（148.64±9.12）min;對照組ASAⅠ級21例，Ⅱ級24例。男25例，女20例;年齡35-72歲，平均（48.01±2.43）歲。體重 52～78 kg，平均（64.81±1.55）kg，手術時間 125～182 min，平均（147.24±9.67）min。入組標準：符合肺癌診斷標準，均具備胸腔鏡肺癌根治術指征，無麻醉和手術禁忌。排除標準：合并嚴重肝腎功能障礙，無法配合本次研究的患者。本研究經倫理委員會許可，患者簽署知情同意書后入組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入室進行右頸內靜脈通道建立以補充體液，行橈動脈置管監測有創動脈血壓。

對照組采用單純的全身麻醉，分別靜注0.5 μg/kg舒芬太尼、（1.5～2.0）mg/kg 的丙泊酚進行麻醉誘導，無意識后，靜脈注入維庫溴銨0.1 mg/kg，給予吸氧輔助呼吸，選擇合適的雙腔氣管插管，連接麻醉機，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率（12～15）次/min。給予（3～5） mg/（kg·h）丙泊酚、（0.1～0.2） μg/（kg·min）。瑞芬太尼靜脈泵注及七氟醚1%～2%吸入，維庫溴銨2～4 mg間斷推注，進行全麻維持。

觀察組采用胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉?；颊邆扰P位，患側朝上，采取單點阻滯法，標記椎旁第5、6肋骨，常規消毒，采用GE公司生產的超聲診斷儀，以7 MHz高頻超聲探頭置于術側第5、6肋間胸椎旁，對探頭位置進行調整，觀察到肋間內膜，胸膜滑動征，采取平面內法，由外向內進針，針尖突破肋橫突上韌帶，達椎旁間隙且回抽無氣體或血液，則給予局麻藥0.5%羅哌卡因20 mL，觀察到胸膜下壓。評估獲得良好阻滯平面后給予全麻，方法和對照組相同。

1.3 觀察指標

比較兩組胸腔鏡肺癌根治術麻醉效果;煩躁等并發癥發生率;干預前后（麻醉前和手術開始后2 h）患者腎上腺素、皮質醇、血糖水平（采用生化檢查儀器進行檢查）;舒張壓、收縮壓、心率水平。術后各時間點的VAS鎮痛評分（0～10分，分數越低疼痛越輕[1]）和Ramasy鎮靜評分（1～6分，1分焦慮，2分合作，3分對命令有反應，4分對輕叩眉毛和強聲刺激敏捷，5分對輕叩眉毛和強聲刺激遲鈍，6分對輕叩眉毛和強聲刺激無反應[2]）。

1.4 療效制定標準

顯效：術后無疼痛等不適，無出現煩躁等并發癥，腎上腺素、皮質醇、血糖水平麻醉前后穩定;有效：術后輕度疼痛不適，腎上腺素、皮質醇、血糖水平麻醉前后有一定波動;無效：術后明顯疼痛，出現并發癥，腎上腺素、皮質醇、血糖水平麻醉前后明顯波動。胸腔鏡肺癌根治術麻醉效果為顯效、有效百分率之和[3]。

1.5 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胸腔鏡肺癌根治術麻醉效果比較

觀察組胸腔鏡肺癌根治術麻醉效果高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組干預前后腎上腺素、皮質醇、血糖水平比較

麻醉前兩組腎上腺素、皮質醇、血糖水平相近（P>0.05）;手術開始15 min后觀察組腎上腺素、皮質醇、血糖水平優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組并發癥發生率比較

觀察組煩躁等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） 。見表3。

2.4兩組舒張壓、收縮壓、心率水平比較

觀察組舒張壓、收縮壓、心率水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） 。見表4。

2.5兩組術后各時間點的VAS鎮痛評分和Ramasy鎮靜評分比較

觀察組術后各時間點的VAS鎮痛評分和Ramasy鎮靜評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5、6。

3討論

臨床上越來越廣泛地使用胸部手術，是肺部疾病和胸部創傷的主要方法。麻醉在胸腔鏡肺癌根治術中非常重要[4-5]。麻醉恢復期間，患者的血流動力學、情緒波動以及無意識的肢體運動可導致切口開裂或出血，導致窒息、心血管和腦血管事件甚至死亡，手術期間強烈而持久的應激反應導致患者身體的環境穩定性和抵抗力降低[6-10]。單純全身麻醉容易引起患者過度的應激反應，引起患者煩躁不安和血流動力學波動，引起并發癥。而胸椎旁神經阻滯是將局部麻醉藥物注射在椎間孔的脊神經阻斷（椎旁神經）從而阻止該側的運動、感覺和交感神經，達到同側軀體麻醉效果的一種方法，可減少并發癥，維持血流動力學穩定并改善患者的應激狀態，且麻醉易于調控，術后患者疼痛明顯減輕，利于患者早日康復[11-15]。腎上腺素、皮質醇、血糖均是機體應激的有效反映指標，在本研究中，觀察組的腎上腺素、皮質醇、血糖指標波動低于對照組，說明胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可更好減輕應激[16-18]。

椎旁神經阻滯對穩定血流動力學有積極作用[2]。全身麻醉手術中的心率和血壓水平明顯變化，明顯增加，椎旁神經阻滯可減弱手術創傷引起的應激反應，使患者的血壓和心率保持穩定。這主要是由于椎旁神經阻滯手術對患者的身體感覺、運動、交感神經有良好的阻滯作用，且胸椎旁神經阻滯的術前鎮痛效果較好，雖然椎旁神經阻滯僅在手術前進行一次，但手術有效阻斷了傷害性刺激的引入，有助于增強鎮痛效果。相關研究指出，全身麻醉結合胸椎旁神經阻滯可有效降低機體的應激反應，減輕疼痛刺激，有助于促進患者康復。聯合麻醉方法具有較好的鎮痛作用，可以促使患者盡快起床，有助于減少術后感染等并發癥的發生，并提示患者盡快出院。

本研究中，對照組采用單純的全身麻醉，觀察組進行胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉。結果顯示，觀察組胸腔鏡肺癌根治術麻醉效果高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組煩躁等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;可見，胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術麻醉中的效果好且安全性高，這與胸椎旁神經阻滯的有效性及安全性有關。

干預前兩組腎上腺素、皮質醇、血糖水平相近（P>0.05）;干預后觀察組腎上腺素、皮質醇、血糖水平優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組舒張壓、收縮壓、心率水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術麻醉中使用可更好地減輕手術應激反應，減少對患者的不良應激，有利于維持術中生命體征穩定。

觀察組術后各時間點的VAS鎮痛評分和Ramasy鎮靜評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術麻醉中使用可更好的發揮鎮靜鎮痛作用。

綜上所述，胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術麻醉中的效果確切，可更好維持動力學指標穩定和減少不良反應，提高麻醉的效果，減輕應激反應。

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（收稿日期：2018-08-03）