不同特殊功能起搏器的時間散點圖特征及意義

張芳芳 李世鋒 潘運萍 李中健

在24 h動態(tài)心電圖中判斷起搏器的特殊功能，需要從10萬多次心搏中將表現為特殊功能的心搏檢出，如同大海撈針。基于該原因，我們對128例起搏器植入患者的時間散點圖進行回顧性分析，發(fā)現其獨特的時間散點圖形態(tài)特征，用于定性判斷起搏器的特殊功能。下面探討它們獨特的形態(tài)特征及產生機制，評價時間散點圖對起搏器特殊功能的判斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2004年4月至2016年5月本院10 900例動態(tài)心電圖診斷為起搏器植入的128例患者，根據其起搏器特殊功能類別分為A、B、C、D四組，A組：無特殊功能組78例，其中男35例、女43例，年齡58～92歲；B組：頻率滯后功能組12例，其中男7例、女5例，年齡62～91歲；C組：病態(tài)竇房結綜合征患者或心房顫動伴VVI起搏器開啟頻率適應功能組18例，其中男10例、女8例，年齡55～91歲；D組：睡眠功能組20例，其中男8例、女12例，年齡56～95歲。入組標準：AAI、VVI、DDD方式起搏；排除標準：心臟起搏器功能異常或VAT起搏方式患者。

1.2 儀器

使用DMS軟件(北京)有限公司開發(fā)的ECG LAB HOLTER 12.TOP版動態(tài)心電分析軟件，在房顫分析板塊中裝載時間散點圖軟件完成時間散點圖。對每份病例的時間散點圖進行回顧性分析。

1.3 方法

以R波出現的時間為橫軸，以該R波與之前相鄰的R波的間隔(即RR間期)為縱軸，構成一個散點，連續(xù)追蹤24 h，描繪在二維坐標系中所形成的散點狀圖形，即24 h時間散點圖[1]。根據間期相近的心搏的多少，散點圖上可出現致密區(qū)和稀疏區(qū)。分析對比四組時間散點圖的總體特征。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 年齡、性別比較

2.1.1 四組年齡比較 正態(tài)性檢驗顯示年齡分布是正態(tài)分布(P>0.05)，故采用單因素方差分析，經檢驗，四組的年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.1.2 四組性別比較 該資料屬于定性變量，可采用四組獨立樣本的χ2檢驗進行顯著性檢驗，經檢驗，四組的性別分布相同，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 四組患者散點圖特點

2.2.1 四組患者散點圖共同特點 ① 24 h完全為起搏心律時，時間散點圖為較窄致密的“線狀”[2]；② 24 h為部分起搏心律時，當患者基礎心律為心房顫動時，時間散點圖上緣有明顯“界線”，而“界線”位于RR間期≤1.2 s區(qū)間內，下緣呈“點狀或云霧狀”的心房顫動時間散點圖特征[2]；當患者基礎心律為竇性心律時，起搏心律為一條直線，竇性心律呈有起伏變化的“條帶狀”，且位于RR間期≤1.2 s區(qū)間內。

2.2.2 四組患者散點圖不同特點 A組時間散點圖為一條直線或“界線”(圖1)；B組時間散點圖分為三層，中間層致密，上層為一條直線，下層為有起伏變化的散點(圖2)；C組時間散點圖為一條有高低變化且無變化規(guī)律的線或“界線”(圖3)；D組時間散點圖白天為一條“直線”，夜間表現為“梯形狀”(圖4)。

基礎心律為心房顫動，前半部分為完全起搏心律，時間散點圖為一條直線；后半部分為部分起搏心律，時間散點

圖有明顯的上界，而“界線”位于RR間期<1.2 s區(qū)間內，下緣呈“點狀或云霧狀”的心房顫動的時間散點圖特征

圖1無特殊功能組時間散點圖及心電圖

Fig.1Thetime-RRscatterplotandECGofgroupA(withoutspecialfunction)

散點圖分為三層，中間層致密，上層為一條平直的線，下層為有起伏變化的散點

散點圖為高低變化且無變化規(guī)律的線

散點圖開始為一條直線或較直的上界，夜間界、線會逐漸攀升并保持在一個水平，一段時間后又逐漸下降到初始水平

3 討論

動態(tài)心電圖是判斷起搏器功能的常用工具[3]，當起搏器具有特殊功能時，需從10萬多次心搏中將表現為特殊功能的心搏檢出，費時費力且易漏診。我們對128例植入起搏器患者動態(tài)心電圖時間散點圖進行回顧性分析，發(fā)現其獨特的時間散點圖形態(tài)特征，可用于定性判斷起搏器的特殊功能。

本研究發(fā)現，24 h完全為起搏心律時，時間散點圖為較窄且致密的“線狀”；24 h為部分起搏心律時，當患者基礎心律為竇性心律時，時間散點圖上緣有明顯“界線”，而“界線”位于RR間期≤1.2 s區(qū)間內，下緣呈“點狀或云霧狀”的心房顫動時間散點圖特征；當患者基礎心律為竇性心律時，起搏心律為一條直線，竇性心律呈有起伏變化的“條帶狀”，且位于RR間期≤1.2 s區(qū)間內。各組形態(tài)特征說明：① A組時間散點圖為一條直線或“界線”。而直線或“界線”位于RR間期≤1.2 s區(qū)間內，起搏器會設置低限頻率(一般設為60次/min，不低于50次/min)。當患者的心率低于低限頻率時，起搏器就會以低限頻率起搏，故時間散點圖有明顯的上界，界線在≤1.2 s范圍內[2]。② B組時間散點圖分為三層：中間層致密，一般位于1.0 s，為低限起搏層。上層為一條直線，為逸搏間期層。當有自身心搏時起搏電脈沖被抑制后從自身心搏的R波至下一次起搏電脈沖之間的間期為逸搏間期。通常逸搏間期基本等于起搏間期，當起搏器有正滯后功能時，逸搏周期=基礎起搏周期+滯后間期。正滯后為一種特殊功能，即起搏器感知到自身QRS波后，為了鼓勵自身活動，自動延長一個間期。此間期是通過起搏器程控設置的一個固定間期(滯后間期)[4]，在時間散點圖上出現在起搏心律層之上，分布位置與滯后間期長短有關(圖2)。下層為奪獲或早搏層，奪獲間期或早搏聯(lián)律間期可固定也可不固定，且小于基礎起搏間期，故下層為奪獲或早搏層，位置不固定。③ C組時間散點圖為一條有高低變化且無變化規(guī)律的線或“界線”；起搏器頻率適應功能又稱頻率應答功能，即隨人體活動或代謝需要而加快或減慢心率，是一種使起搏器工作更貼近人體生理變化的特殊功能。隨著人體活動或代謝改變，起搏器起搏頻率發(fā)生變化，RR間期發(fā)生變化，在時間散點圖上即表現為有高低變化且無變化規(guī)律的線或“界線”。當起搏器佩戴者在安靜或睡眠狀態(tài)時，起搏器頻率固定，時間散點圖表現為一條直線。④ D組時間散點圖白天為一條“直線”，夜間表現為“梯形狀”。起搏器睡眠功能即起搏器在設定的睡眠時間，以更低的睡眠頻率取代低限頻率。由低限頻率轉至睡眠頻率是一個逐漸的過程，以減輕由于突然的心率變化給患者帶來不適。起搏器設定的睡眠時間到來時，起搏器逐漸降低起搏頻率直至睡眠頻率，在時間散點圖上表現為白天為一條“直線”，夜間表現為“梯形”，這種特殊功能適用于作息比較規(guī)律的患者。

在24 h 動態(tài)心電圖分析中起搏器是分析的難點，特別是隨著科技的發(fā)展和進步，很多廠家起搏器均具有多種特殊功能。這些特殊功能在為患者帶來便利的同時，也為我們心電圖及臨床醫(yī)生帶來了很多困難，特別是對基層醫(yī)護人員，通過動態(tài)心電圖準確、快速判斷起搏器特殊功能更為困難。為此，我們試圖找到新方法。時間散點圖可以將由起搏器特殊功能造成的RR間期的變化集中在一個二維坐標系中，超出基礎起搏的RR間期極有可能就是起搏器特殊功能的表現，我們還可以選中這些散點，通過逆向技術加以確認，方便快捷，為心電圖工作者，尤其是基層心電圖工作者和臨床醫(yī)生提供了一個診斷其特殊功能的新方法。本文只介紹了三種常見的起搏器特殊功能，其他起搏器特殊功能的時間散點圖表現還有待于我們繼續(xù)研究和總結。

[1] 向晉濤，李方潔，楊伶.時間RR間期散點圖及其逆向技術[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(5)：445-449.

[2] 張芳芳，劉儒，王永生，等.時間散點圖診斷心房顫動伴Ⅱ度房室傳導阻滯的探討[J].中國循環(huán)雜志，2013，28(5)：342-344.

[3] 蘇海，程曉曙，吳清華，等.RR間期散點圖評價VVI及AAI起搏的價值[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15(3)：176-179.

[4] 郭繼鴻.心電圖學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.