超聲引導下微波消融單次治療多發甲狀腺結節的療效和安全性評估

徐萍 徐岷 葛璐 陳寶定

江蘇大學附屬醫院 1內分泌科，2消化科，3超聲科（江蘇鎮江 212001）

甲狀腺結節是常見的臨床疾病，其發病率正常人群中高達50%～60%，其中85%～95%是良性結節［1-2］。多數良性結節，不需要外科切除及內科用藥等處理，但對于部分癥狀性良性結節（壓迫）臨床仍需進行外科切除手術［3］。文獻報道［4-6］，傳統的甲狀腺切除手術會引起喉返神經損傷、甲狀腺功能減低等并發癥，即使是甲狀腺一側葉切除術也會引起10%～45%的甲狀腺功能減低，而甲狀腺全切術則會造成甲狀腺功能的永久性損傷，患者需要永久的甲狀腺激素替代治療［7］。而作為甲狀腺結節保守治療手段的藥物治療，其有效性也存在爭議［8-9］。近年來，以微波消融、射頻消融等為代表的熱消融技術漸漸成為甲狀腺良性結節的一種可以替代外科切除的治療方法［10-12］。

最近的文獻報道［13-14］，超聲引導下熱消融技術對甲狀腺單個結節治療具有良好的效果，并且副作用較小。但對于雙側甲狀腺結節的熱消融治療研究較少，而甲狀腺結節的發生傾向于雙側多發。本研究總結對超聲引導下經皮穿刺微波消融單次治療雙側甲狀腺多發良性結節的近期療效，并評估其治療的安全性以及對甲狀腺功能的影響，探討微波消融治療的進一步應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本回顧性研究得到江蘇大學附屬醫院倫理委員會的審核，所有患者均簽署了知情同意書。

回顧分析從2013年9月至2016年10月期間在江蘇大學附屬醫院接受甲狀腺良性結節微波消融治療的患者627例，其中符合入組條件病例112例，具體如下：（1）雙側甲狀腺結節消融；（2）消融結節的最大直徑≥20 mm，治療結節的最小直徑≥10 mm；（3）消融治療前，所有消融目標結節2次FNA細胞學診斷為良性結節，未見異型細胞；（4）患者具有結節相關的焦慮癥狀和美容問題；（5）拒絕外科切除手術。在112例患者中，27例被排除，因為：（1）術前缺少實驗室檢查數據的6例；（2）術后缺少隨訪實驗室檢查數據的12例；（3）術后缺少隨訪超聲檢查的1例；（4）缺少癥狀評分和美容評分資料的5例；（5）術前診斷合并橋本甲狀腺炎3例。最后，85例病例入組本研究。在85例中，單次消融雙側2個結節病例40例，3個結節病例29例，4個結節病例8例，5個結節病例5例，6個結節3例。

1.2 術前患者評估和檢驗 所有入組病例，消融前進行癥狀評分和美容評分。癥狀評分參照10 cm視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）。美容評分采用4級分類：1級，觸診不可及的結節；2級，觸診可及、沒有美容問題的結節；3級，只有吞咽時才可見的結節；4級，明顯可見的結節。

1.3 手術方法及設備 患者術前1～3日完善血常規、凝血常規及甲狀腺功能檢測，確保術前凝血功能及血常規指標在正常范圍。術中，患者平臥位，給予心電監護。采用皮下2%利多卡因浸潤麻醉，對消融臨近（＜5 mm）的區域，甲狀腺前包膜、氣管旁、喉返神經間隙及頸動脈旁給予足夠的生理鹽水隔離，以保護周圍組織和減輕疼痛。術中采用高頻彩超（4～ 13 MHz，Esaote Twice）引導，術前和術后即刻（＜15 min）超聲造影，造影劑為sonovue（Italy），以評估手術范圍和手術質量。消融進針途徑采用峽部進針和側方進針，消融方式采用移動多點融合消融。消融器材采用，南京億高微波能系統和南京康有微波治療儀，18G/16G甲狀腺專用消融針術中微波消融功率35W。

1.4 統計學方法 統計軟件采用SPSS軟件（版本20.0；SPSS，Chicago，Ⅲ）和MedCalc軟件（版本13.0，Mariakerke，Belgium）。定量指標用“平均值±標準差”和范圍表達。非參數變量分析用卡方檢驗，連續變量用獨立t檢驗。顯著性差異為P＜0.05。

表1 患者術前一般資料和術中資料Tab.1 Data of the patients before and during treatment ±s

表1 患者術前一般資料和術中資料Tab.1 Data of the patients before and during treatment ±s

年齡（歲）男/女（例）所有結節總體積（mL）最大結節平均體積（mL）癥狀評分美容評分手術時間（min）消融時間（min）液體隔離量（mL）術中疼痛評分整體45.47±9.05 33/52 14.67±12.31 6.46±2.94 4.41±1.75 2.27±0.81 17.56±9.32 5.79±3.89 37.21±12.24 1.65±0.68 2枚結節組43.81±8.43 16/24 8.34±3.19 5.23±2.15 3.90±1.39 2.03±0.70 15.65±8.91 4.65±3.09 36.54±11.76 1.61±0.61 3枚結節組44.27±10.06 11/18 13.56±4.47 5.44±2.08 4.38±1.78 2.24±0.69 16.96±7.91 6.17±3.22 37.13±12.01 1.71±0.72 4枚結節組45.18±8.78 4/4 21.73±5.13 6.35±3.14 5.50±2.45 2.50±0.93 18.47±10.07 7.86±4.26 37.22±11.69 1.68±0.68 5枚結節組48.03±9.77 1/4 24.79±7.13 6.88±3.04 5.33±1.03 3.17±0.75 27.61±13.32 9.66±4.11 37.41±13.24 1.72±0.63 6枚結節組52.66±11.03 1/2 25.08±6.86 9.02±3.56 7.00±1.00 3.67±0.58 36.95±15.06 11.35±4.72 37.49±13.06 1.85±0.98 P值0.17 0.06＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.09 0.35

2 結果

2.1 患者一般特征和微波消融過程 患者采用日間病房或門診就診模式，住院患者住院時間均小于2日。患者年齡18～79（45.47±9.05）歲，其中，男33例，女52例，多發結節組間年齡及性別沒有統計學差異。最大結節平均體積在6枚結節組體積最大（9.02±3.56）mL。消融前癥狀評分和美容評分隨著消融結節數量增加而升高（P＜0.001）。患者手術時間和消融時間隨著消融結節數量的增加而增加（P＜0.001），而消融手術所需液體隔離帶的量和術中疼痛評分在各組之間未見顯著差異（表1）。

2.2 患者手術安全評估 所有患者術中及術后未發生喉返神經損傷及頸部大出血等嚴重并癥，術中疼痛評分1.65±0.68（范圍：0～4），未發生嚴重疼痛病例。

2.3 患者消融前后甲狀腺相關激素水平比較 患者甲狀腺功能（FT3、FT4及TSH）術前、術后1個月、術后3個月和術后6個月檢查組間未見統計學差異（表2）。

表2 患者消融前后甲狀腺功能情況Tab.2 Thyroid functionof the patients before and after treatment ±s

表2 患者消融前后甲狀腺功能情況Tab.2 Thyroid functionof the patients before and after treatment ±s

甲狀腺功能FT3（pmmol/L）FT4（pmmol/L）TSH（μIU/L）術前5.19±2.15 13.81±3.57 1.87±1.37術后1個月5.43±1.38 14.63±2.66 1.91±1.62術后3個月4.95±2.04 14.75±2.26 1.82±1.85術后6個月5.29±2.35 13.77±3.17 1.95±1.57

2.4 雙側多發甲狀腺結節微波消融治療效果 患者最大結節的術后1個月、3個月和6個月后體積減少率分別為：19.0%、28.6%和63.0%，患者消融結節總體積的減少率分別為：18.1%、35.9%和69.5%。術后患者的癥狀評分和美容評分均得到顯著性改善，癥狀評分從術前的（4.41±1.75）cm降到術后6個月的（1.00±0.76）cm，美容評分從術前的（2.27±0.81）降到術后6個月（1.25±0.43）（表3）。

表3 患者消融前后治療情況Tab.3 Short?term efficacy of the patients before and after treatment ±s

表3 患者消融前后治療情況Tab.3 Short?term efficacy of the patients before and after treatment ±s

注：與消融前體積比較，**P＜0.01，***P＜0.001

甲狀腺功能最大結節體積（mL）消融結節總體積（mL）癥狀評分美容評分術前6.46±2.94 14.67±12.31 4.41±1.75 2.27±0.81術后1個月5.23±2.54**12.01±10.26 2.63±1.12***1.54±0.61***術后3個月4.61±2.06***9.39±8.51**1.54±0.93***1.45±0.76***術后6個月2.39±1.52***4.48±4.85***1.25±0.43***1.25±0.43***

3 討論

我們研究了85例雙側甲狀腺多發結節在超聲引導下經皮穿刺微波消融治療效果，治療術中及術后未發生嚴重并發癥病例，術后甲狀腺功能均未發生顯著性改變，同時患者的甲狀腺最大消融結節和消融結節總體積術后6個月發生顯著性縮小（63.0%和69.5%），患者的癥狀評分和美容評分也明顯下降。結果說明，超聲引導下經皮穿刺微波消融治療能夠有效地微創治療雙側甲狀腺多發的癥狀性結節，并且能夠有效保護患者的甲狀腺生理功能。

從2003年SSING等［15］第一次報道激光消融甲狀腺結節以來，甲狀腺良性結節的熱消融治療已經有10余年的歷史。2016年，美國臨床內分泌醫師學會（AACE）、美國內分泌學院（ACE）以及意大利臨床內分泌協會（AME）共同發布了甲狀腺結節的診斷和管理指南［16］，指南提出超聲引導下熱消融治療可成為甲狀腺結節的手術替代治療。超聲引導下的甲狀腺良性結節的熱消融治療以其微創、保護甲狀腺生理功能和有效等優點，已漸漸成為臨床可替代外科切除的一種治療癥狀性甲狀腺結節的治療手段［17-19］。以前的報道［19-20］，主要集中于甲狀腺單發結節的消融治療，對于甲狀腺雙側多發結節的消融治療研究較少。2015年，Hong團隊研究了射頻消融治療18例雙側甲狀腺結節的臨床結果，顯示射頻消融能夠有效改善癥狀性甲狀腺結節的癥狀和美容問題，并且能保護甲狀腺的功能。但是，Hong團隊的研究單側甲狀腺結節的消融僅限于1枚，未涉及對于單側多枚結節消融的研究［20］。

在筆者的研究中，超聲引導下單次微波消融治療雙側多發甲狀腺結節，最多單次消融甲狀腺結節達6枚（3例），治療過程采用液體隔離帶法保護周圍組織和改善治療疼痛。在治療不同數量的結節時，液體隔離帶液體量未見顯著差異，并且多結節治療組的疼痛評分不高于少結節組，但是治療時間延長。術后消融結節體積縮小率（包括消融結節的總體積），與文獻報道的單發結節消融后體積縮小率［8］，未見明顯差異。

該研究也有局限性，具體如下：（1）本研究是單中心的回顧性研究，進一步需要進行多中心前瞻性的研究；（2）本研究缺少手術切除對照組的對比分析；（3）消融術后隨訪時間，為短期隨訪，需要長期隨訪觀察進一步的治療效果。

綜上所述，超聲引導下經皮穿刺微波消融治療甲狀腺雙側多發結節，能夠單次有效治療多個甲狀腺癥狀性結節，并且能夠保護甲狀腺的生理功能，值得臨床進一步推廣應用研究。

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