切開復位內固定術對跟骨關節內骨折的治療效果研究

黃志龍

（核工業417醫院外二科，陜西西安 710600）

跟骨骨折是骨科的常見疾病，約占全身骨折的3.0%左右，其跟骨骨折多為跟骨關節內骨折[1]。跟骨是人體足部跗骨中最大、形態最為不規則的骨，其與距骨關節面共同組成了跟距關節，是人體的重要承重關節之一，而由于跟骨的承重大，因此極易發生骨折[2-3]。對于跟骨關節內骨折的治療，傳統方法為保守療法，但是復位難度大，且復位后易發生位移等現象，導致關節疼痛、畸形愈合等。隨著內固定術的發展，內固定手術逐漸成為跟骨關節內骨折的首選治療方法，該研究以2015年2月—2017年2月為研究時段，就閉合復位和切開復位兩種內固定術進行對比，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院收治的跟骨關節內骨折患者中選出80例為對象，均為單足骨折，年齡在18～70歲，均為新鮮骨折，排除病理性骨折、陳舊性骨折患者，排除合并慢性消耗性疾病的患者，排除合并精神疾病、認知交流障礙者，根據手術方法分組：對照組40例，男22例，女18 例，年齡 23～61 歲，平均（44.8±11.3）歲；受傷至手術時間為 3～11 d，平均時間（6.6±1.5）d；Sanders分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型22例，Ⅳ型6例。觀察組40例，男24例，女 16 例，年齡 22～63 歲，平均年齡（45.2±11.6）歲；受傷至手術時間為 3～12 d， 平均時間 （6.8±1.6）d；Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型23例，Ⅳ型7例。兩組的一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者術前均進行常規檢查，明確骨折類型等，術前抬高患肢，觀察患肢腫脹等情況，并給予消腫、預防感染等治療，待腫脹消退、張力性水泡消失后開始行手術治療。對照組患者接受閉合復位內固定術治療：給予腰硬聯合麻醉后，取健側臥位，常規消毒鋪巾后，在C型臂機X線透視下，選擇一枚4 mm克氏針經跟骨結節后方下側1 cm部位穿透，方向略微向下外側進針，透視觀察針尖位于骨折線后停止。術者一手握住患肢足背向前足跖屈，另一手持針尾對塌陷骨折塊撬撥，配合手法實現骨折的復位。透視下克氏針到達丘部半月狀或是舌狀骨折塊的下方，略微超出骨折線，以針尾向后壓，針尖向上翹，糾正向下的骨折片和旋轉移位現象，同時上翹塌陷的骨折塊，恢復Bohler角和Gissane角，經透視復位滿意后，于足跖屈位，將克氏針打入跟骨前方跗骨，透視下未見角度丟失，然后行小腿管型石膏塑形連克氏針一起固定，術后 4～6 周拆除石膏，6～8 周拔除克氏針，8～12 周根據患者的骨折愈合情況進行下地負重鍛煉。觀察組患者行切開復位內固定術：腰硬聯合麻醉，健側臥位，于跟骨外側做L型切口，起于外踝尖后方，向下經足背皮膚和足底皮膚相交處到第五跖骨基底部后方約1 cm處，切開皮膚，軟組織，直達跟骨外側骨膜，鈍性沿著骨膜分離，形成包含腓骨長短肌和腓腸神經在內的全厚皮瓣，顯露距下關節，用3～4枚克氏針做企鵝庫皮瓣“不接觸”牽開，以維持距下關節的顯露，在直視下復位骨折塊，并用克氏針進行臨時固定，然后整復關節面，根據復位后骨質缺損情況，必要時給予植骨填充，最后經C型臂機X線透視滿意后，置入大小形狀合適的解剖鋼板，保證在跟骨后關節面下、前突、跟骨結節處各有2枚螺釘，確定鋼板固定好后，留置引流管，縫合皮下組織和皮膚，切口加壓包扎。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標

觀察兩組的手術時間、術中出血量、術前術后的Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度、術后并發癥發生率、術后住院時間、骨折愈合時間、隨訪12個月的足部功能優良率 （使用Maryland評分系統評估，90～100 分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差）。

1.4 統計方法

使用SPSS 20.0統計學軟件檢驗數據資料，計數資料、計量資料分別采用χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的圍手術期指標對比

兩組術前術后的Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度對比差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的手術時間和術中出血量明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后住院時間和術后并發癥發生率對比兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組的圍手術期指標（±s）

表2 兩組的圍手術期指標（±s）

組別Bohler角（°）術前 術后Gissane角（°）術前 術后跟骨中部寬度（mm）術前 術后觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值11.4±1.2 11.6±1.3 0.715 0.477 32.8±2.2 32.2±2.3 1.192 0.237 109.2±4.3 109.7±4.5 128.4±5.1 128.0±5.3 0.508 0.613 0.344 0.732 44.2±3.5 44.5±3.6 0.378 0.707 32.0±1.9 32.5±2.1 1.117 0.268

續表2

續表2

2.2 兩組的足部功能優良率和骨折愈合時間

觀察組的骨折愈合時間為(12.4±1.5)周，對照組骨折愈合時間為(12.7±1.7)周，兩組對比差異有統計學意義（t=0.837，P=0.405＞0.05）；隨訪 12 個月的足部功能優良率，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組的足部功能優良率[n（%）]

3 討論

跟骨關節內骨折治療的基本原則是復位、固定、功能鍛煉和恢復足部功能，其中復位是前提，固定是基礎。閉合復位內固定術是一種微創術式，具有操作簡單、手術創傷小、對骨折周圍軟組織損傷小、術后骨折愈合快等優點，但是該術式對于SandersⅡ型以上的骨折時難以獲得滿意的關節面復位平整，且單純應用克氏針進行骨折固定的牢靠性不足，術中需多次進行X線透視操作，增加輻射損傷，術后可能出現骨折移位、畸形愈合等情況，不利于足部功能的恢復[4-5]。切開復位內固定術則能在直視下確保骨折塊、關節面的滿意復位，恢復跟骨高度、寬度，術中直視下充分暴露距下關節，復位塌陷的骨折塊，并根據骨缺損情況適當植骨，最后應用解剖型鋼板實施堅強內固定。解剖鋼板具有多種形狀和大小選擇，術中可根據患者的骨折情況適當修剪塑形，鋼板的釘孔多，可選擇性的進行多點固定，能顯示滿意的內固定，術后避免出現骨折移位等情況，減少創傷小關節炎、畸形愈合等并發癥發生，促進患者足部功能的恢復。因此，切開復位內固定術尤其適用于SandersⅢ型以上的跟骨關節內骨折患者。

該研究結果顯示：兩組術前術后的Bohler角、Gissane角和跟骨中部寬度、住院時間、骨折愈合時間、并發癥發生率對比差異均不明顯，但觀察組的手術時間、術中出血量多于對照組。相較于閉合復位內固定術，切開復位內固定術難免造成軟組織損傷，術中軟組織剝離范圍廣，增加手術創傷，容易造成切開感染、皮瓣壞死等并發癥，因此應用該術式時需合理設計手術方案，盡可能地減輕手術創傷。觀察組隨訪12個月的足部功能優良率高于對照組，說明切開復位內固定術更利于患者足部功能的恢復。

綜上所述，在跟骨關節內骨折治療中切開復位內固定術與閉合復位內固定術各有優缺點，切開復位內固定術雖然手術創傷較大，但是其能實現滿意的復位和固定，利于足部功能恢復，臨床醫師應結合患者的骨折情況合理選擇手術方式。