綜合疼痛護理干預在高齡下肢骨折患者疼痛護理中的應用

呂紅梅

（江蘇省宿遷市中醫院，江蘇宿遷 223800）

老年人是骨折的高危人群，骨脆性強，容易跌倒，下肢骨折是高齡患者常見骨折，約占全身骨折的20.0%～30.0%[1]。疼痛是骨折的常見癥狀表現，嚴重影響患者的生活質量，對于骨外科患者而言，疼痛反映療效，與切口愈合不良、術后認知精神障礙等并發癥關系密切。臨床上，對于骨外科術后疼痛的預防以用藥為主，但是高齡患者的肝腎功能明顯減退，藥物的不良反應發生風險明顯上升，加強管理非常必要。高齡下肢骨折疼痛有自身的特殊性，為進一步提升患者疼痛的管理質量，醫院以2015年6月—2017年8月為研究時段，嘗試制定落實針對性護理干預對策，取得一定的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫院骨外科收治的患者入組。納入標準：（1）下肢骨折；（2）年齡≥65歲；（3）知情同意。排除標準；（1）其他部位的骨折；（2）三無患者；（3）合并其他可能導致疼痛的疾病，如惡性腫瘤。入選對象60例，每入選1例對象便隨機分組，分為對照組（n=30）、觀察組（n=30）。對照組 30例，其中男12例、女18例，年齡（70.3±3.4）歲。疾病類型：脛腓骨骨折16例，踝關節骨折10例，其他4例。治療方法：保守治療19例、內固定術11例。觀察組30例，其中男13例、女17例，年齡（70.5±3.8）歲。疾病類型：脛腓骨骨折15例，踝關節骨折9例，其他6例。治療方法：保守治療18例、內固定術12例。兩組對象年齡、性別、疾病類型、治療方式等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規疼痛管理，內固定術后對象術后自控鎮痛，其余對象術后用藥，階梯鎮痛。術后動態的評估疼痛強度，使用藥物控制急性疼痛。同時落實飲食護理、并發癥護理、術后康復護理等工作。

1.2.2 觀察組 制定落實疼痛護理干預。

（1）小組合作，疼痛護理需求評估：每一位患者的疼痛護理不同，疼痛耐痛閾、疼痛發生特征、對藥物的需求存在一定的差異。護理小組需要深入的分析患者的疼痛護理需求。護士個人也需要對自己負責的護士疼痛特征有足夠的認識。如脛腓骨骨折，術后疼痛主要為切口疼痛、下肢腫脹疼痛，疼痛好發于術后3 d內，在臥床期間，容易因長期臥床導致壓痛、神經痛，主要與代謝毒素累積有關。因此加強腫脹的控制、體位的管理，預防繼發性損傷。

（2）疼痛護理干預：很多時候疼痛特別是急性疼痛的發生與護理不當有關，與患者自己挪動骨折肢體、觸動傷口等。許多老年人對鎮痛藥物特別是阿片類藥物比較抗拒，同時對長期臥床、自我管理缺乏足夠的認識，在疼痛時，肢體動作劇烈，反而導致疼痛加劇，對阿片類藥物使用比較抗拒，導致無法控制疼痛。主要預防對策：①積極預防腫脹，包括踝泵運動、按摩、淋巴引流按摩、中藥外敷，以減輕四肢腫脹，從而減輕腫脹導致的疼痛。②重視體位的調節，避免長時間臥床，落實神經體位保護功能位，從而減輕神經功能損傷引起的疼痛。③加強用藥的健康教育，提高用藥的依從性。④合理的使用非藥物鎮痛，如耳穴貼壓。⑤家屬需要發揮支持作用，在住院期間，與患者聊天，鼓勵患者做自己感興趣的事情，如看電視，發揮情緒轉移作用。⑥重視心理護理，以減輕患者的心理負擔，提高耐痛閾。高齡骨折患者普遍有較強的心理負擔，擔心今后的生活，擔心家屬不支持治療，甚至擔心家屬會放棄自己，此外還有部分患者自己會放棄治療，認為長期臥床會生不如死。需要重視健康教育，骨折不是絕癥，也是可以康復的，絕大多數的對象自理能力能達到接近正常水平，越是不配合治療，越是不容易康復，反而會給家屬增加照料負擔，只有自己積極配合治療、康復，才能夠更好地恢復，既是對自己的負責，也是對家屬的負責。⑦積極傳授情緒調控方法，如肌肉放松法、呼吸調整法、正念減壓方法等，所有患者都至少掌握一種自我調節方法。⑧加強環境管理，嚴格的病房環境管理，溫度 24℃～26℃，濕度60.0%～70.0%，不要隨意的開窗，避免氣溫急驟變化。加強噪音控制，將聲音響度控制在40分貝以下，空調也盡量調整到靜音模式。⑨盡量讓同性別、文化社會背景相近的患者在同一個病房內，鼓勵進行交流，創造和諧、安靜、舒適的住院環境。⑩在進行創面操作、換藥時，輕柔操作，雙人配合，轉移患者的注意力。

1.3 觀察指標

觀察組與對照組住院期間日均疼痛VAS水平峰值、谷值，爆發性疼痛發生次數，鎮痛藥物使用時間，疼痛相關并發癥發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件以及WPS表格進行統計學處理，疼痛VAS水平、爆發性疼痛發生次數、鎮痛藥物使用時間服從正態分布，采用（±s）表示，觀察組與對照組組間對比采用t檢驗，疼痛相關并發癥發生情況比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛發生情況以及鎮痛藥物使用情況

日均疼痛VAS水平峰值、谷值，爆發性疼痛發生次數，鎮痛藥物使用時間，低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者疼痛發生情況以及鎮痛藥物使用情況對比（±s）

表1 兩組患者疼痛發生情況以及鎮痛藥物使用情況對比（±s）

分組日均疼痛VAS水平峰值日均疼痛VAS水平谷值爆發性疼痛發生次數（次/人）鎮痛藥物使用時間（d）觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值3.6±1.1 4.3±1.1 2.465 0.017 1.3±0.4 2.1±0.8 4.899 0.000 11.4±2.5 25.3±7.7 9.404 0.000 4.4±1.1 6.6±2.1 5.083 0.000

2.2 疼痛相關并發癥發生情況

觀察組繼發性損傷、腫脹、疼痛引起的睡眠障礙發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的疼痛相關并發癥發生情況[n(%)]

3 討論

高齡下肢骨折患者疼痛護理難度較大，主要原因為：（1）疼痛對患者康復影響較大，會影響睡眠質量，增加并發癥發生風險，對于那些有基礎疾病的對象，還可能導致基礎疾病急性發作，如導致血壓上升、誘發心血管事件[2]。研究中，觀察組疼痛引起的睡眠障礙發生率達到30.0%。（2）高齡患者骨折后對康復往往非常的悲觀，耐痛閾顯著下降，會增加疼痛相關應激水平，最終導致惡性循環。（3）高齡下肢骨折康復時間、臥床時間長，疼痛的持續時間長。（4）疼痛的自我管理水平較差，醫學知識比較少，未能掌握非藥物鎮痛策略，對鎮痛藥物比較抗拒，擔心成癮，導致嗎啡、阿片類鎮痛藥物未能得到充分的使用[3]。（5）繼發性的損傷發生風險較高。研究中，對照組的繼發性損傷發生率達到16.7%。

為此，醫院嘗試制定落實針對性的護理干預，結果顯示觀察組的疼痛管理水平明顯提升，日均疼痛VAS水平峰值下降，提示疼痛得到更為有效的控制，特別是鎮痛藥物得到充分的使用，無法耐受的疼痛及時用藥干預緩解。日均疼痛VAS水平谷值顯著下降，這與停止使用鎮痛藥物后疼痛預防、非藥物干預質量提升有關。爆發性疼痛與不良的刺激、腫脹、繼發性損傷、體動牽拉等因素有關，是疼痛預防的重點。研究中，觀察組鎮痛藥物使用時間較對照組顯著下降，提示疼痛預防效果明顯提升，特別是腫脹的及早控制，可以減少對鎮痛藥物的需求[4]。不同老年人骨折的傷情、治療方式存在較大的差異，但是腫脹、體動是疼痛發生、持續的主要原因。對于老年下肢骨折疼痛的護理重點應放在腫脹的控制、骨折患肢的固定，這有助于減少爆發性的疼痛，提高舒適性。在停止使用鎮痛藥物后，家屬的支持非常關鍵，有助于發揮情緒轉移的作用，減輕患者的負面情緒，也有助于提高康復訓練的依從性，降低后期僵硬等并發癥，也有助于減輕術后疼痛，符合中醫不通則痛的理論。

高齡下肢骨折的疼痛護理不僅是技術性的問題，也是護理管理問題。醫院需要建立疼痛的管理模式，護士需要積極轉變疼痛的護理理念，將護理重點從對癥護理轉移到疼痛的預防上。疼痛護理時不僅需要重視藥物的合理使用，還需重視非藥物鎮痛。在疼痛評估上，考慮了到高齡患者主訴能力不足，部分甚至有認知障礙，需要選擇合適的評估方法。近年來有報道顯示，采用虛擬顯示技術干預創面操作，值得推薦，可以減輕患者創面操作過程中產生的刺激痛，有條件的機構可以嘗試使用虛擬現實技術[5]。

綜上所述，高齡下肢骨折患者疼痛護理干預可以提升疼痛控制的質量，降低疼痛相關并發癥發生風險。