維持性血液透析患者腹部手術的可行性及圍術期處理

周理好，陳本鑫，曹志國

（安徽省六安市第二人民醫院普通外科，安徽 六安 237005）

隨著人口老齡化及糖尿病、高血壓等慢性疾病的增多，慢性腎臟病的患病率在全球范圍快速增長[1]。近年來，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者日漸增多，隨著醫學技術的進步，患者的5年生存率已達75.3%[2]，這些人在MHD期間可伴有需手術處理的腹部疾病，但MHD患者內環境常不穩定，一般情況差，其手術問題一直困擾著臨床醫生。本文回顧性分析本院MHD患者接受腹部手術病例的臨床資料，探討手術的可行性，并結合自己的手術體會，談談MHD患者的圍術期處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月～2017年6月安徽省六安市第二人民醫院MHD患者因腹部外科疾病手術的22例，其中男13例，女9例，年齡27～68歲，平均（51.6±10.9）歲。腎臟原發疾病：慢性腎炎9例；高血壓腎病3例；糖尿病腎病3例；多囊腎2例；原因不明性慢性腎衰竭5例。手術前MHD時間：2～91個月,平均（32.27±22.6）個月，每周透析2～3次。

MHD患者伴發腹部疾病：急性結石性膽囊炎5例；慢性結石性膽囊炎3例；膽總管結石（伴膽囊結石、膽囊炎）2例；胃癌2例；胃潰瘍穿孔1例；乙狀結腸癌及直腸癌各1例；急性闌尾炎4例；腹股溝斜疝2例；粘連性腸梗阻（腸壞死）1例。1.2 方法 22例患者手術前均與患者或其家屬進行有效溝通，明確手術的必要性和可行性，做好充分術前準備，手術前、手術后均行血液透析。選擇硬膜外麻醉或氣管-靜脈復合麻醉，并做好麻醉及手術的監測。根據不同病情，選擇合理的手術方式，在保證療效的基礎上力求操作簡單，盡量縮短手術時間，并認真做好圍術期病情觀察，維持內環境的相對穩定，及時發現和處理各種異常情況。

1.3 觀察指標 比較22例患者手術前、后體質量、血紅蛋白、白蛋白、電解質及腎功能情況，記錄有無并發癥及總結圍術期處理體會。

1.4 統計學方法 統計學分析采用SPSS 22.0軟件進行分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期處理

2.1.1 術前準備 除做好腹部手術的常規準備外，強調以下幾點：①在手術相關科室（普外科+腎內科+麻醉科等）討論的基礎上，明確手術指征，與患者或其授權委托人充分溝通，明確手術的必要性和可行性，簽署相關醫學文書；②完善術前檢查：明確患者的心肺功能、電解質、凝血、營養等狀況及伴隨疾病及對手術、麻醉的耐受力情況；③術前透析：所有病例術前24 h內血透1次：其中行無肝素血透7例，低分子肝素透析9例，普通肝素透析6例；④心理支持：消除患者的恐懼和焦慮，保持良好的心理狀態。

2.1.2 手術相關資料 本組病例連續硬膜外麻醉9例，氣管內插管靜脈復合麻醉13例。22例中根據病變的不同分別采用開腹膽囊切除術6例、腹腔鏡下膽囊切除術2例，胃癌D2根治術2例，胃穿孔修補術1例，乙狀結腸癌根治術1例，腹會陰聯合直腸癌根治術1例，闌尾切除術4例，無張力疝修補術2例，膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術2例及腸粘連松解+壞死腸管切除、腸吻合術1例。患者手術時間28～190min，平均（76.5±45.3）min，術中出血10～400 ml，平均（78.9±97.7）ml、術中補液300～1 900 ml，平均（809.1±447.9）ml。

2.1.3 術后處理 術后除嚴格監測患者的生命體征，控制補液，術后24～36 h內全部患者給予無肝素血液透析治療1～2次，其余一般治療與同類型的腹部手術大致相同。本組患者術后3～5 d恢復規律透析。

2.2 術前、術后的相關指標比較 本組病例入院前與出院時體質量、手術前及手術后第1天血液白蛋白、電解質及腎功能等比較差異無統計學意義，但手術后患者的血紅蛋白較手術前有所下降（P＜0.05），見表1。

表1 22例患者手術前與手術后的相關指標±s）Table 1 Comparison of 22 patients'clinical factors before and after operation±s）

表1 22例患者手術前與手術后的相關指標±s）Table 1 Comparison of 22 patients'clinical factors before and after operation±s）

P值0.080 0.003 0.073 0.113 0.455 0.170 0.134臨床癥狀體質量（kg）血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）血鉀（mmol/L）血鈣（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）手術前60.3±7.7 94.6±12.2 36.1±3.9 4.7±0.7 2.2±0.1 630.1±159.2 19.8±5.9手術后59.7±7.9 87.3±10.7 34.9±4.8 4.5±0.3 2.2±0.1 642.2±148.6 21.2±4.4

2.3 術中、術后并發癥 術中1例（乙狀結腸癌根治術患者）出現頻發性室性早搏，可能與其合并有高血壓、冠心病及術中血壓偏低、手術刺激等因素有關，經靜脈緩注利多卡因100 mg并暫停手術、加快輸液、吸氧等處理后恢復正常；另一例（膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術）患者術前凝血功能檢查處于臨界值，術前普通肝素透析，術中手術野滲血較多，經輸新鮮血漿、填塞止血紗布、給予止血藥物等處理，滲血滿意控制。本組術后1例輸液不足出現低血壓，2例出現切口愈合不良，經針對性處理均恢復良好。

3 討論

近年來，MHD患者由于伴發疾病需要手術的病例日漸增多，但MHD患者常存在多種合并癥，加之內環境紊亂、毒素排泄障礙、存在貧血與出血傾向、營養及一般狀況較差等，顯著增加了患者術中及術后死亡率[3]，手術風險較高，外科決策困難。本組MHD行腹部手術患者22例，手術急緩、大小、復雜程度不盡相同，但經過積極處理，患者入院前與出院時體質量、手術前及手術后血液白蛋白、電解質及腎功能等比較差異無統計學意義，且手術取得了預期的效果。我們的經驗表明，一些MHD患者，圍手術期予以恰當處理，腹部手術仍是安全、可行的。

影響MHD患者腹部手術治療結果的因素很多，包括伴發心血管疾病、糖尿病、嚴重貧血、電解質紊亂及凝血障礙等[4]，因此手術前要對患者的身體狀況進行充分評估，對伴發的疾病或不良因素進行積極干預[5]。本組患者麻醉前評估ASAⅢ～Ⅳ（少數急癥）級，除前文所述術前準備外，術前干預我們體會以下幾點甚為重要：①預防或糾正凝血功能異常：MHD患者存在血小板生成障礙及多種血小板功能障礙[6]等因素，潛在出血的危險性較高，尤其是在手術或侵入性治療時[7]，因此，術前應注意凝血功能監測，避免使用對凝血功能有影響的藥物，并給予維生素K、冷沉淀等，促進凝血。術前透析肝素的使用也影響凝血功能，有研究認為，MHD患者由于腎清除率的下降，透析期間血循環中的肝素水平可能升高[8]。因而，我們認為對于急癥手術或凝血功能異常的盡量采用低分子肝素或無肝素透析，對于擇期手術或凝血功能正常的可考慮使用普通肝素抗凝，以加強透析效果。本組1例術中彌漫性滲血，可能與肝素的不恰當應用有關，教訓深刻。②低蛋白血癥和貧血的處理：MHD患者多伴有貧血和低蛋白血癥，多因素分析表明，二者與MHD患者的死亡有關[9]，手術前應高度重視。經驗表明，術前適當補充白蛋白，盡可能使MHD患者的血清白蛋白＞30 g/L可提高手術成功率。除非極重度貧血，目前并不主張術前給MHD患者輸注濃縮紅細胞，如果術前患者血紅蛋白低于60 g/L或HCT低于20%時，可通過采取加大促紅細胞生成素的劑量或縮短用藥間隔的方法設法糾正。③術前有效透析：我們認為，術前與腎內科及血透室密切溝通，進行充分有效的透析治療是MHD患者施行各種手術和麻醉成功的重要保證。擇期手術應在手術前24 h內完成透析，急癥手術手術前盡快完成透析，盡量消除體內毒素、保持電解質及酸堿的平衡，清除體內多余的水分，保證術中血流動力學的穩定和術中安全輸液，但也應避免過度脫水，防止術中出現低血壓，以達到干體質量水平為宜。

除上述因素外，要提高手術效果和獲益率，防范醫療糾紛，術前還必須加強與患者和家屬的溝通，充分告知手術的風險，并把握好手術的指征。本組22例中急癥手術幾乎占一半（10/22）,這類手術較擇期手術風險更高[4],但手術的必要性也更顯著，應權衡利弊決定是否手術或延期手術。

盡管MHD患者存在出血傾向，椎管內麻醉有一定風險，但只要患者沒有明顯的凝血功能異常，MHD患者椎管內穿刺發生血腫是罕見的，畢竟對于腹部較小手術采用椎管內麻醉，經濟上效益是明顯的。本組22例中連續硬膜外麻醉9例，未發生麻醉相關并發癥。我們體會：在對MHD患者實施手術前，應請麻醉醫師會診，審慎選擇麻醉方法，以策安全。

MHD患者術中處理體會：①手術操作簡單、有效，盡量縮短手術時間：手術時間是影響MHD患者預后的重要因素之一[4],因此，手術組應配備經驗豐富、操作熟練的醫護人員，并備齊術中所需物品；手術操作在保證效果的前提下，盡量簡單。本組4例胃腸腫瘤根治性手術，均為年資較高、操作熟練的醫護人員施術，采用大切口、開放手術（避免腔鏡手術時間較長），胃腸吻合多用器械吻合而非手工縫合等方式，盡可能縮短手術時間，取得了較好的預期效果。但Chen等認為，及時的血液透析，充分的術前準備，加之圍手術期精良的管理，尿毒癥MHD患者行腹腔鏡輔助結腸癌根治術也是安全可行的[10]。盡管腹腔鏡在膽道結石類疾病手術中有較大優勢，但MHD患者伴膽道結石需手術患者，多數系疾病反復發作或局部炎癥、水腫特別嚴重而被迫手術，此時腹腔鏡手術相對困難，本組10例類似疾病，行腹腔鏡手術僅2例。因而我們認為，MHD伴膽道結石患者，手術仍以傳統開腹方式為佳。②控制術中出血：本組手術術中出血并不多，但手術后血液血紅蛋白值較手術前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），分析原因一方面可能與本組患者急癥多，術前多進食不足、甚至嘔吐、胃腸減壓等所致脫水、血液濃縮有關，另一方面仍應考慮術中出血。Ito等研究證實，術中失血與MDH患者實施腹部手術的并發癥發生率顯著相關[5]，因此術中應精細操作，嚴控失血，特別是對于腫瘤等較大手術或分離較多的復雜手術，尤為重要。對于出血點，注意電凝止血。腫瘤根治術中系膜和網膜等的分離切斷、淋巴結的清掃，我們常用超聲刀，止血更確實、可靠；真正凝血障礙引起的術野滲血并不常見，本組發生1例，經常規止血處理并輸血漿控制。③嚴格控制輸液、輸血：術中我們嚴格控制輸液總量（按失血失液量+術中尿量+500 ml計，腫瘤根治性手術適當增加）和輸液速度。22例MHD患者術中我們平均輸液809 ml,最多1 900 ml，無心衰、肺水腫發生。除非術中出血較多，MHD患者手術中我們一般不輸血，以盡量減小圍手術期輸血對患者造成的不良影響[4]。

本組患者術后嚴密觀察病情變化，控制輸液，監測血鉀、血肌酐、尿素氮及血紅蛋白等的變化，并請腎內科協助制定術后治療方案。22例MHD患者中1例術后出現低血壓，考慮與過度超濾脫水、補液不足有關，經補液后恢復正常；2例切口愈合不良患者，未見明顯切口感染，考慮低蛋白血癥等因素影響切口愈合所致，提示該類患者術后仍應加強營養，并適當延長切口拆線時間。另外，MHD患者在治療過程中往往承受著心理、身體等多方面壓力，極易出現消極心理,醫護人員應對患者強化心理護理，針對性進行疏導，提高臨床治療的依從性，改善患者術后的生活質量[11-12]。

綜上所述，MHD患者伴發腹部外科疾病手術風險雖較高，但我們有限的經驗表明，只要做好完善的術前準備、術中精細管理、術后正確處理，患者多可耐受手術，并獲得滿意的恢復。

[1] Thomas B,Wulf S,Bikbov B,et al.Maintenance Dialysis throughout the World in Years 1990 and 2010[J].J Am Soc Nephrol,2015,26(11):2621-2633.

[2] 張曉華,李靜,王利華.近5年維持性血液透析患者的流行病學調查分析[J].中國血液凈化,2015,14(11):698-702.

[3] 任曉偉，焦建寶，陳濤平,等.不同類型全髖關節置換治療長期血液透析伴髖關節病變療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2016,25(10):1076-1078.

[4] Abe H,Mafune K.Risk factors for maintenance hemodialysis patients undergoing elective and emergency abdominal surgery[J].Surg Today,2014,44(10):1906-1911.

[5] Tomoaki Ito,Hiroshi Maekawa,Mutsumi Sakurada,et al.Risk factors for postoperative complications in patients on maintenance hemodialysis who undergo abdominal surgery[J]. Asian JSurg,2016,39(4):211-217.

[6] 劉興榮，苗齊，張恒，等.血液或腹膜透析患者行體外循環心臟大血管手術的中期結果分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012,19(5):524-528.

[7] 賈強.維持性血液透析患者的手術問題[J].中國血液凈化,2005,4(10):523-526.

[8] Kaneva K,Bansal V,Hoppensteadt D,et al.Variations in the circulating heparin levels during maintenance hemodialysis in patients with end-stage renal disease[J].Clin Appl Thromb Hemost,2013,19(4):449-452.

[9] Kang-Kang Song,De-Long Zhao,Yuan-Da Wang,et al.Analysis of Factors Associated with Death in Maintenance Hemodialysis Patients:A Multicenter Study in China[J].Chin Med J(Engl),2017,130(8):885-891.

[10]Chen DX1,Zhan XA,Guo QS,et al.Clinical analysis of laparoscopic surgery in patients with maintenance hemodialysis and colon cancer[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2016,96(18):1441-1443.

[11]李珊珊.維持性血液透析患者合并膀胱癌手術治療的護理分析[J].中國實用醫藥,2015,10(5):221-223.

[12]張曉鶯,李文慶,陳淑鈿,等.心理干預對維持性血液透析患者治療依從性及生活質量的影響[J].現代醫院,2016,16(7):1014-1017.