尺骨鷹嘴骨折兩種治療方式療效的Meta分析

李金擇，官建中

（蚌埠醫學院第一附屬醫院骨科，安徽 蚌埠 233000）

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準 納入標準：①研究類型：對照實驗，包括臨床對照試驗，隨機對照試驗，回顧性對照試驗；②研究對象：尺骨鷹嘴骨折患者，不限定性別、種族；③干預措施：兩種治療尺骨鷹嘴骨折的不同手術方式：克氏針張力帶內固定，鋼板內固定；④測量標準：文獻中至少報道以下數據中的一項：患者術后Broberg-Morrey肘關節評分及優良率及平均值，MEPS評分及平均值及優良率，術中出血量，手術時間，并發癥發生率，術后肘關節活動度，骨折愈合時間；⑤文獻數據準確可靠。

排除標準：①文獻數據不完整，無法利用其數據進行Meta分析；②病例數較少，少于10例；③病例報告，純實驗研究，綜述性質文獻；④肘關節置換術。

提取資料：①納入研究的基本特征：第一作者，發表年份，樣本量，干預措施。其中測量的指標包括：患者術后Broberg-Morrey評分優良率，MEPS評分平均值，術中出血量，手術時間，并發癥發生率，骨折愈合時間等。②納入研究的基線特征：年齡、性別。

1.2 檢索策略 使用中國知網、Pubmed、維普數據庫、萬方數據庫等資料庫檢索文獻，檢索尺骨鷹嘴骨折不同手術方式對照試驗，英文檢索關鍵詞為：olecranon fracture And（tension band wiring OR plate fixation）。中文檢索關鍵詞為：尺骨鷹嘴骨折和（克氏針張力帶內固定或鋼板內固定）。

1.3 文獻篩查 兩人獨立嚴格按照納入標準及排除標準完成。首先閱讀文獻標題，摘要進行判斷，若不能判斷，再閱讀全文。當兩人存在爭議時，通過討論解決或交由第三方仲裁。文獻數據的提取，由兩人獨立完成，當存在爭議時討論解決，并對納入文獻進行質量分析。

1.4 統計學方法 使用Review Manager 5.3進行數據統計學分析。對于二分類變量，采用比值比（odds ratio,OR）作為效應尺度指標；對于連續型變量，采用均數差（mean difference,MD）作為效應尺度指標。區間估計均采用95%CI。對于亞組需要合并的數據采用合并公式[2]進行合并。納入研究的異質性檢測使用卡方檢驗進行，當P＞0.1并且I2≤50%時，表示各組數據具有同質性，采用固定效應模型；當P≤0.10或I2＞50%，表示各研究組間存在異質性，先分析可能導致異質性的原因。如無法判斷而臨床及方法學認為各組間具有一致性需要合并時，統計分析使用隨機效應模型，否則采描述性分析。

2 結果

2.1 納入文獻 經過文獻檢索，總共檢索出348篇相關文獻，通過閱讀文章標題進行篩選，共有21篇文獻，再通過閱讀文獻內容，按照納入排除標準，排除其中13篇文獻，共有8篇文獻被納入，并提取資料。

2.2 納入文獻特征 納入研究的總樣本數為505，克氏針張力帶內固定250例，鋼板內固定255例。納入文獻基本特征見表1。

2.3 方法學質量評價 對納入文獻進行質量評分，經過評價納入文獻質量均不高，見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of incorporated literature

2.4 Meta分析結果

2.4.1 Broberg-Morrey評分優良率 5篇文章[3-5，8-9]介紹了Broberg-Morrey優良率，共納入287例，其中使用克氏針張力帶固定（TBW）的155例，使用鋼板固定（PF）的132例。提取文獻中的數據，先對數據進行異質性檢驗，作出森林圖（圖1）,其中（P=0.49，I2=0），表明各組研究具有同質性，故采用固定效應模型合并數據，結果為克氏針張力帶組與鋼板組的Broberg-Morrey優良率差異無統計學意義[OR=0.78,95%CI（0.34,1.82）,P=0.57]，見圖1。

圖1 Broberg-Morrey評分優良率（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 1 Broberg-Morrey performance elbow score(Kirschner wire tension with vs.Plate fixation)

2.4.2 MEPS平均值 2篇文章[6，10]介紹了Mayo評分平均值，共納入178例，使用克氏針張力帶固定（TBW）81例，使用鋼板固定（PF）97例。其中一篇文獻介紹了兩種亞型，使用表1公式對其數據進行合并，進行異質性檢驗，作出森林圖（圖2），其中（P=0.16,I=50%），表明各組研究具有同質性，故采用固定效應模型進行合并，結果為兩組MEPS平均值差異無統計學意義[MD=-0.47,95%CI（-3.14,2.21）,P=0.73]，見圖2。

圖2 MEPS平均值（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 2 Average Mayo elbow performance score(Kirschner wire tension with vs.Plate fixation)

2.4.3 骨折愈合時間 3篇文章[3-4，7]介紹了骨折愈合時間，共納入143例，使用TBW的有73例，使用PF的有70例，將骨折愈合時間全部換算為天，作出森林圖（圖3），進行異質性檢驗，（P=0.26,I2=27%），表明各組研究無異質性，故采用固定效應模型進行合并，結果為TBW組與PF組差異有統計學意義，TBW骨折愈合時間長于PF組，PF組優于TBW組[MD=-24.29,95%CI（-33.16,-15.83）,P＜0.00001]，見圖3。2.4.4 手術時間 3篇文章[6，8-9]介紹了手術時間，共納入228例，使用TBW的有119例，使用PF的有109例，進行異質性檢驗，（P=0.31，I2=14%），表明各組結果無異質性，故使用固定效應模型進行合并，結果為[MD=-19.19，95%CI（-19.19，-16.27），P＜0.000 01]，表明TBW與PF差異有統計學意義，TBW手術時間短于PF組，見圖4。

圖3 骨折愈合時間（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 3 Fracture healing time(Kirschner wire tension vs.Plate fixation)

圖4 手術時間（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 4 Operation time(Kirschner wire tension with vs.Plate fixation)

2.4.5 術中出血量 4篇文章[6-9]記錄了術中出血量，共納入268例，使用TBW的有140例，使用PF的有128例，進行異質性檢驗，（P＜0.000 01,I2=98%），各組異質性較大，首先分析產生原因，可能由于手術者操作水平或是術中計算出血量誤差導致高春生組與其余3組差別較大，因兩者具有臨床一致性，故使用隨機效應模型合并分析，兩者比較差異具有統計學意義，TBW組出血量明顯小于PF組[MD=-41.91,95%CI（-56.47,-27.35）,P＜0.000 01]，見圖5。

2.4.6 并發癥發生率 3篇文章[6-8]介紹了并發癥發生率，共有228例納入，使用TBW的有105例，使用PF的有123例，進行異質性檢驗，（P=0.21,I2=36%），各組具有同質性，采用固定效應模型合并數據，但兩者比較差異無統計學意義，不能說明克氏針內固定優于鋼板內固定[OR=0.61,95%CI（0.32,1.19）,P=0.15]，見圖6。

圖5 術中出血量（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 5 Intraoperative blood loss(Kirschner wire tension with vs.Plate fixation)

圖6 并發癥發生率（克氏針張力帶固定 vs.鋼板固定）Figure 6 Incidence of their complications(Kirschner wire tension with vs.Plate fixation)

3 討論

尺骨鷹嘴骨折在成人中很常見，大約有10%的骨折發生在肘關節[11]。Colton分型將尺骨鷹嘴骨折大體分為無移位骨折和移位骨折。當尺骨骨折移位超過兩毫米時就需要手術治療[12]。克氏針張力帶內固定是目前臨床治療尺骨鷹嘴骨折最為成熟的一種治療方案，相較于鋼板內固定，其術中操作簡便、固定效果確切，且患者可早期實施功能康復鍛煉[13]。Wilson等對鋼板和克氏針張力帶進行了生物力學研究，他們發現鋼板內固定較克氏針張力帶能提供更強的壓力，并能減少術后創傷性關節炎[14]。Schliemann等對兩者進行了臨床及影像學比較，但結果顯示，鋼板內固定并不優于克氏針張力帶，而且手術費用更高[15]。因此，關于克氏針張力帶及鋼板內固定臨床對照實驗文章有很多，但結果不一，故需要選擇優質文章進行Meta分析對臨床醫生選擇手術方式提供參考。

對于本研究，鋼板內固定與克氏針張力帶的Broberg-Morrey評分優良率、MEPS平均值無明顯統計學差異。在骨折愈合時間上，克氏針張力帶明顯高于鋼板內固定，大部分文章都認為克氏針張力帶骨折愈合時間高于鋼板內固定，究其原因，可能是由于鋼板內固定更為牢固，為骨折愈合提供良好基礎。手術時間及術中出血量是評價手術治療的重要指標，兩者因手術操作者水平及計算方式不同可能帶來組間差異較大，但所有文章都認為克氏針張力帶耗時及出血量低于鋼板內固定。在并發癥發生率上，有兩篇文章并發癥發生率相當，有一篇文章顯示克氏針內固定并發癥發生率低于鋼板內固定，但Meta分析結果認為兩者比較無統計學意義，并不能說明克氏針張力帶內固定優于鋼板內固定。

本文嚴格按照Meta分析的步驟和要求撰寫，首先設定納入排除標準，然后廣泛搜索文獻，并對納入文獻進行方法質量學評價，再按照相關統計學方法進行合并，但仍然存在不足之處。比如納入文章數量較少、納入文章質量不高、沒有近年相關的英文文獻入選、沒有灰色文獻入選、樣本量不足等。

總結，本文顯示，對于尺骨鷹嘴骨折，克氏針張力帶內固定在手術時間、術中出血量兩項指標上優于鋼板內固定。在骨折愈合時間上鋼板內固定優于克氏針張力帶。兩者Broberg-Morrey評分優良率、MEPS平均值、并發癥發生率相當。本研究認為尺骨鷹嘴骨折在臨床上的手術方式選擇仍然沒有金標準，更多的是依靠術者經驗判斷，因此各種固定方式的創新、術者水平的不斷提高、進行納入優秀文獻的Meta分析、加快尺骨鷹嘴骨折患者的康復，這才是以后我們工作的重心。

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