大咖給您開處方做支架后患者用藥有講究

胡大一

我在門診看到大量接受支架治療的患者，術后無機構提供后續的隨訪服務，無人指導患者合理用藥，停用他汀的比例極高。患有心肌梗死，尤其大面積心肌梗死的患者， 沒有使用保護心功能、預防心力衰竭的藥物。更有個別患者，連阿司匹林也停用了，不用任何藥物，只用三七、輔酶Q10。

三七和輔酶Q10對支架后的患者作用不大。雞叫天也亮，雞不叫天也亮，三七和輔酶Q10不能替代藥物！我幫大家梳理一下，支架后患者應使用的藥物。

預防支架內或其他冠狀動脈內發生血栓的藥物

支架是金屬異物，易導致血栓，支架后要聯合用兩種抗栓（抗血小板）的藥物：

阿司匹林：75-100毫克/日

氯吡格雷：75毫克/日

這兩種藥聯合用一年。一年后，可停氯吡格雷，阿司匹林堅持常年服用。

降壞膽固醇 穩定或逆轉動脈粥樣硬化斑塊

他汀抑制減少肝臟合成膽固醇。肝臟是人體內合成膽固醇的主要器官。他汀不是肝毒藥。少數患者服用他汀后，可能一過性肝酶增高，如超過肝酶正常上限的3倍，可暫停藥。待肝酶水平回降正常后，再更換他汀品種，從小劑量開始。

他汀可能引起乏力，肌痛，如服藥后出現這些癥狀，應及時找醫生咨詢。

使用他汀的療效指標：把低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）降到1.8mmol/L以下。達到目標值后，不要停藥，一般也不宜減量。把壞膽固醇降的低一些，一可減少支架內再發生動脈粥樣硬化；二是可預防或穩定/逆轉其他的冠狀動脈分支的動脈粥樣硬化。

例如，不少患者在引發心肌梗死或導致心絞痛的冠狀動脈分支里放了支架，支架植入前做的冠狀動脈造影，其他血管分支也有輕中度狹窄，尚不需不宜做支架。我們不能消極等待這些狹窄部位幾個月或一年半載后再放支架或搭橋，而是要主動預防，讓這些狹窄不但不加重，爭取讓之減輕（逆轉），不再需要放支架/搭橋。

即使壞膽固醇降至1.2或1.3mmol/L，不要停藥，不要減量，堅持用藥。

有些患者可能不能耐受某種或某幾種他汀，但他汀的種類很多，還包括副作用很小很少的血脂康和脂必妥。

千萬別聽一些為了賣藥傷害患者利益的欺騙，不要使用大劑量高強度他汀。他汀的劑量倍增，降壞膽固醇的效力僅增加6%，而藥價倍增。更重要的是，毒副作用增加。使用同等（相當于中等劑量）的他汀，我國患者發生毒副作用的風險是歐洲患者的十倍。

大多數中國患者用中等劑量他汀足以將壞膽固醇降至1.8mmol/L以下。他汀要堅持服用，睡前服，不能吃吃停停。

用了中等劑量他汀后，壞膽固醇不能降到1.8mmol/L以下，怎么辦？

聯合用藥：聯合抑制小腸吸收膽固醇的藥物——依折麥布。

前面講到他汀劑量倍增，降膽固醇的效果僅提高6%，那么，他汀與依折麥布合用，效果提高多少呢？提高20%！

以阿托伐他汀為例，從10mg→20mg →40mg →80mg ，降壞膽固醇新增的效果6%+6%+6%=18%。而阿托伐他汀10mg與依折麥布10mg降壞膽固醇的效果增加20%。即他汀的最小劑量與依折麥布合用，降壞膽固醇的效果超過臨床上允許用的最大劑量他汀。阿托伐他汀從10mg增加到80mg，最大劑量是最小劑量的8倍，還抵不上阿托伐他汀10mg+依折麥布10mg降壞膽固醇的效果。

很少或極少有我國患者能耐受的了阿托伐他汀80mg的劑量，不僅肝酶增高，肌痛，還有長期服用增加新發糖尿病。

依折麥布一片10mg的2/3～3/4的大部分作用是5mg起效的，因此，聯合用藥時可先試用依折麥布半片（5mg）。

保護心臟功能和預防心力衰竭的藥

患有心肌梗死，尤其前壁心肌梗死的患者，要注意保護好心功能。這在支架術后很少手術醫生會提供指導與服務。

以下三種β受體阻滯劑中選擇一種，在醫生指導下用夠劑量：緩釋倍他樂克；比索洛爾；卡維地洛。從小量開始，逐漸增加劑量。可在附近的心臟預防康復中心和支架俱樂部尋求幫助。

普利或沙坦。可首選“普利”，如不能耐受“普利”的副作用，常見的是干咳，可更換為“沙坦”。

普利：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。

沙坦：纈沙坦，坎地沙坦等。

也應在醫生指導下，用夠劑量。我先前講過，這是保護心臟功能的三駕馬車。供一個更加有效的方向和手段，真正實現糖尿病的精確診斷和個體化治療。endprint