咽保護管在肝硬化食管胃靜脈曲張患者內鏡治療中的應用價值

（1.溫州醫科大學附屬樂清醫院 消化內科，浙江 樂清 325600；2.溫州醫科大學附屬第一醫院 消化內科，浙江 溫州 325000）

肝硬化食管胃靜脈曲張患者，由于肝功能受損，肝臟合成凝血因子的減少，脾功能亢進導致血小板的降低等因素，往往存在凝血功能障礙，本身就存在出血傾向；另外，在食管胃曲張靜脈治療過程中，也可能發生靜脈的破裂導致出血；隨著對內鏡診療過程中患者的舒適度和配合度要求的提高，在靜脈鎮靜麻醉支持下的內鏡診療，已經成為目前本院內鏡下治療的必然趨勢，但是靜脈鎮靜麻醉狀態下，患者自身的氣道防御性保護反射受到抑制，在胃鏡診治過程中，極易出現誤吸、吸入性肺炎，甚至窒息，導致嚴重并發癥的發生，影響疾病的轉歸和預后，甚至導致患者的死亡，給患者及其家庭帶來不幸，也給廣大醫護人員造成極大的心理壓力。此時，氣道保護就顯得尤為重要。咽保護管，就是在行胃鏡診療的過程中，能夠有效的保護咽部、保持呼吸道的通暢，防止上述并發癥的發生，為診療過程提供安全保障，更好的提高診治效果。本研究回顧性總結了溫州醫科大學附屬樂清醫院120例食管胃靜脈曲張患者的胃鏡診治臨床資料，以評價咽保護管在肝硬化食管胃靜脈曲張患者的內鏡治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月-2016年10月入住本科并接受了內鏡下治療的肝硬化食管胃靜脈曲張共200例，100例患者在治療過程中使用了咽保護管，另外100例患者未使用咽保護管，在兩組患者中各隨機抽取60例作為研究對象。其中，男75例，女45例，年齡36～68歲，（52.4±4.5）歲。乙肝后肝硬化患者85例，酒精性肝硬化患者30例，其他原因引起的肝硬化患者5例。咽保護管組（內鏡治療中使用了咽保護管），年齡38～68歲，（53.4±5.0）歲，乙肝后肝硬化41例，酒精性肝硬化17例，其他原因肝硬化2例。對照組（內鏡治療中未使用咽保護管），年齡36～66歲，（51.2±5.5）歲，乙肝后肝硬化44例，酒精性肝硬化13例，其他原因肝硬化3例。

納入標準：根據既往病史、臨床表現、實驗室檢查、腹部B超和（或）CT等，確診肝硬化并存在食管胃靜脈曲張。所有患者均經由內鏡診斷證實為食管和/或胃靜脈曲張；包括出血急性期（出血24 h內），或者擇期行食管胃靜脈曲張內鏡下治療（包括多次治療患者）；且胃鏡檢查治療前均無誤吸及肺炎病史，血氧飽和度98.0%以上。排除標準：非靜脈曲張性消化道出血患者；伴有嚴重心肺疾病；治療前有肺部疾病史；治療1周內有服用抗凝藥物如阿司匹林等；Child-pugh C級患者；屬內鏡下治療禁忌者。

1.2 器械與方法

采用咽保護管套件（日本住友株社）、電子胃鏡（Olympus GIF-Q260、Olympus GIF-H260型，活檢孔道2.8 mm）、套扎器為6連發套扎器（天津天醫公司）、注射針為23 G～25 G一次性硬化針（日本Olympus公司）、α-氰基丙烯酸酯快速醫用膠（廣州白云醫用膠有限公司）。所有患者在胃鏡檢查前均予查血常規、肝腎功能、電解質、出凝血功能、心電圖，并予備血，開放兩路靜脈通道備用。質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）抑酸，生長抑素或其衍生物降低門脈壓力，適當擴容、輸血、補液抗休克治療，靜脈營養支持。所有患者均在胃鏡室、在靜脈麻醉（2.0%丙泊酚鎮靜）支持下行胃鏡檢查和治療，診療過程中采用鼻導管吸氧。其中對照組中，1例患者因在鎮靜過程中出現呼吸抑制、氧飽和度下降，改為使用氣管插管，待氧飽和度回升后，繼續治療。胃鏡檢查治療均由消化內科經驗豐富的醫師進行操作。如果發現為食管靜脈曲張者，則采用套扎術，均在齒狀線上開始螺旋式自下而上套扎曲張靜脈。如果發現為胃靜脈曲張者，則行靜脈組織膠注射術，組織膠的注射采用“三明治”法。如果為食管胃底靜脈均有曲張者，則先行組織膠注射治療，再行套扎術治療[1-4]。比較兩組的內鏡治療成功率、并發癥。

因咽保護管在國內外的文獻中鮮有報道，遂在此首先將咽保護管做一簡單介紹說明。咽保護管，也稱外套管，主要由咽保護管和配套牙墊兩部分組成。主體材料為塑料，管腔內部有金屬支撐，防止使用過程中變形，工作長度230.0 mm，管腔內徑18.0 mm。使用時將牙墊置于患者口中，將咽保護管套在內鏡近操作部，內鏡檢查完成后，確認需要內鏡下治療，將胃鏡頭端置于患者胃腔內，在咽保護管外涂上潤滑油，將咽保護管沿胃鏡插入食管，留置咽保護管并卡入口墊[5]，咽保護管頭端可到達食管上端約9 cm，在發生食管胃靜脈曲張出血和胃液返流等情況時，液體可經咽保護管直接到達口腔外，從而防止誤吸的發生；同時，也避免了因治療過程中胃鏡反復進出咽部導致的損傷。本品可以經清洗消毒后反復使用。見附圖。

附圖 咽保護管Attached fig.Pharyngeal protection tube

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料組間的比較采用χ2檢驗，并采用連續性校正。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者內鏡下形態及治療情況

120例肝硬化食管胃靜脈曲張患者中，食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）78例（65.0%），胃靜脈曲張（Ggastric varices，GV）42例（35.0%），其中4例為孤立性胃靜脈曲張（isolated gastric varices，IGV），其余均合并EV。急診內鏡治療（活動性出血）共18例；治療術中出血共11例。120例治療完成112例，總體治療完成率93.3%。其中，咽保護管組急診內鏡治療（活動性出血）8例，術中出血6例；對照組急診內鏡治療（活動性出血）10例，術中出血5例。

2.2 兩組患者治療完成率

咽保護管組共60例。其中，EV 40例，GV 20例，治療完成59例，完成率98.3%；其中5例發生術中出血，但不影響繼續治療；1例因發生術中大出血無法進一步治療，轉入ICU氣管插管后再行內鏡下治療，未能成功止血，改用三腔二囊管壓迫止血成功。60例患者均未發生誤吸、窒息和吸入性肺炎等并發癥。對照組共60例，其中EV 38例，GV 22例，治療完成53例，完成率88.3%；5例發生術中出血，4例改為咽保護管下內鏡治療；1例治療過程中出現大出血，無法進一步治療，轉入ICU行三腔二囊管壓迫止血治療，止血成功；1例因鎮靜過程中發生呼吸抑制，氧飽和度下降，在內鏡室行氣管插管、機械通氣，待氧飽和度回升后，繼續治療。咽保護管組治療完成率明顯高于未使用咽保護管組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.82，P=0.038）。

2.3 兩組患者并發癥比較

咽保護管組沒有發生誤吸、窒息和吸入性肺炎等并發癥；對照組發生7例誤吸、窒息、吸入性肺炎，并發癥發生率為11.7%（7/60）；咽保護管組并發癥發生率明顯低于對照組；兩組比較差異有統計學意義（χ2=7.43，P=0.008）。

3 討論

近年來，隨著內鏡設備和技術的突飛猛進，內鏡檢查和治療手段不斷豐富，大部分肝硬化食管胃靜脈曲張患者可以得到及時的救治，內鏡下治療已經成為治療食管胃靜脈曲張治療的首選方案[6]。而在治療過程中，保持氣道通暢，防止誤吸、吸入性肺炎和窒息等并發癥的發生，無疑是治療過程中的必要措施，更是胃鏡下順利完成檢查和治療的重要保障，也是食管胃靜脈曲張預防出血治療，包括消化道急性出血止血治療成功的先決條件[7]。2010年開始，筆者就經過積極探索，總結分析了氣管插管在內鏡治療消化道大出血治療中的臨床應用效果，研究表明，氣道保護，可以提高急診胃鏡治療食管胃靜脈曲張破裂大出血止血治療的成功率，并降低其并發癥的發生[8]。然而，氣管插管及機械通氣雖然能給患者在內鏡治療過程中提供安全保障，但大部分需要在ICU中才能實施，其醫療成本較高，操作流程繁復，推廣難度大，也不適用于沒有食管胃靜脈破裂出血的患者。筆者認為，咽保護管在急性消化道出血患者，以及術中可能發生出血的患者中，其氣道保護作用尤為突出。食管胃靜脈曲張，擇期內鏡下治療的患者，在其治療過程中，出血的發生往往難以預測[9]，筆者提倡在所有食管胃靜脈曲張內鏡下治療的患者，常規使用咽保護管，以減少并發癥的發生，提高治療的成功率。

通過咽保護管的氣道保護作用，保障了呼吸道的暢通，有效地防止了胃鏡操作過程中，因患者出現嘔吐、嘔血或在內鏡下尋找出血灶時，大量沖洗入胃的液體返流引起的誤吸、窒息等情況的發生[10]。咽保護管在胃鏡診治肝硬化食管胃靜脈曲張患者過程中的優勢在于：在保證氣道保護效果、降低內鏡下診治并發癥的同時，比氣管插管操作簡便，在內鏡室就可以完成整個操作，極大地簡化了氣道保護的操作流程，減輕了麻醉師的工作負擔，可以讓其更專注于患者生命體征的監測，大大節省了患者的鎮靜麻醉費用，減輕患者的經濟負擔，節約了醫療資源。

在臨床工作中，上消化道出血是一個病情兇險的疾病，食管胃靜脈曲張破裂出血更是來勢洶洶的洪水猛獸。操作簡便、費用低廉，安全可靠的氣道保護，一直是消化科、內鏡醫師以及麻醉師渴望的一種保障措施。在肝硬化食管胃靜脈曲張患者的內鏡治療過程中，使用咽保護管，可以提高治療完成率，降低并發癥的發生率，其臨床價值顯著，值得嘗試和推廣。

[1]陳天敏,陸華生,錢俊波,等.改良窺鏡下食管血管結扎術治療食管靜脈曲張23例分析[J].南京醫科大學學報(自然科學版),2005,25(9): 670-671.

[1]CHEN T M,LU H S,QIAN J B,et al.Analysis of 23 cases of esophageal varices treated by esophageal vascular ligation under modified endoscope[J].Journal of Nanjing Medical University (Natural Sciences),2005,25(9): 670-671.Chinese

[2]陳貽勝.食管胃底靜脈曲張的內鏡治療[J].臨床內科雜志,2004,21(5): 291-293.

[2]CHEN Y S.Endoscopic treatment on esophagus fundus ventricularis varication[J].J Clin Intern Med,2004,21(5): 291-293.Chinese

[3]令狐恩強.食管胃底靜脈曲張致上消化道出血的內鏡下診治[J].繼續醫學教育,2007,21(3): 18-20.

[3]LINGHU E Q.Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal bleeding caused by gastroesophageal varices[J].Continuing Medical Education,2007,21(3): 18-20.Chinese

[4]卜小樂,丁大洪.全國食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范研討會紀要[J].中華消化內鏡雜志,2000,17(4): 200.

[4]BU X L,DING D H.Summary of diagnosis and treatment on gastroesophageal varices by endoscopy in China[J].Chin J Dig Endosc,2000,17(4): 200.Chinese

[5]江宏偉.食管胃靜脈曲張[J].中國實用鄉村醫生雜志,2016,23(6): 26-28.

[5]JIANG H W.Esophageal and gastric varices[J].Chinese Practical Journal of Rural Doctor,2016,23(6): 26-28.Chinese

[6]盧向東.食管胃靜脈曲張出血的治療進展[J].醫學綜述,2011,17(3): 403-405.

[6]LU X D.Progress in management of esophogastric variceal bleeding[J].Medical Recapitulate,2011,17(3): 403-405.Chinese

[7]BHU IYAN MM,RAHMAN MM,K IBRIA MG,et al.Comparative study of endoscopic band ligation and sclerotherapy for treatment of oesophageal varices in cirrhotic patients[J].Bangladesh Med Res Counc Bull,2007,33(1): 31-39.

[8]謝建亮,張燕,陳旭鵬,等.氣管插管在食管胃靜脈曲張破裂大出血急診胃鏡治療中的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2014,20(9): 999-1000.

[8]XIE J L,ZHANG Y,CHEN X P,et al.Clinical application of tracheal intubation in emergency gastroscopy for esophageal and gastric varices bleeding[J].China Journal of Endoscopy,2014,20(9): 999-1000.Chinese

[9]張東偉,許樹長,王志榮,等.不同方法治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效分析[J].國際消化病雜志,2016,36(5): 303-306.

[9]ZHANG D W,XU S Z,WANG Z R,et al.Clinical analysis of different methods for treatment of gastroesophageal variceal bleeding in cirrhotic patients[J].Int J Gig Gis,2016,36(5): 303-306.Chinese

[10]CONSOLO P,LUIGIANO C,GIACOBBE G,et al.Cyanoacrylate glue in the management of gastric varices[J].Minerva Med,2009,100(1): 115-121.