直乙結腸巨大異物嵌頓的內鏡診治分析（附7例報告）

馮軼，牛應林，李鵬，呂富靖，冀明

（1.貴州省遵義市播州區人民醫院 消化內科，貴州 遵義 563100；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院 消化內鏡中心，北京 100050）

直乙結腸異物嵌頓是指異物停留在乙狀結腸，兩端被卡在直乙交界和降乙交界處，即異物的頭端嵌頓乙狀結腸與降結腸交界彎曲部，尾端嵌頓直腸與乙狀結腸交界轉角處，加之腸管痙攣收縮，導致異物無法上下移動，直乙結腸異物嵌頓多由肛門塞入引起，多見于肛門性自慰行為者和肛門異物癖好者，極少數為口源性，如不及時取出，可能引起腹痛、嘔吐及排便、排氣停止，重者腸穿孔引起彌漫性腹膜炎。首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內鏡中心2013年4月-2017年6月收治7例直乙結腸巨大異物嵌頓的患者。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

7例患者均為男性，年齡24～82歲，平均53.86歲，肛源性6例，口源性1例，7例均在外院行內鏡下取出失敗后轉入本院，嵌頓時間24～48 h，靜脈麻醉3例，清醒無鎮靜、鎮痛4例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備心電圖、血常規、凝血四項、腹部CT，清潔灌腸，簽署知情同意書并告知可能獲得的益處和風險。

1.2.2 器械奧林巴斯內鏡（CF-H260AI、GIFQ260J、GIF-Q290J）、透明帽、CO2氣泵、注水泵、圈套器和胃石碎石器等器械及附件。

1.2.3 操作方法術中患者取左側臥位，內鏡頭端配戴透明帽，潤滑透明帽及鏡身，肛周涂抹潤滑劑，進鏡注水清洗腸腔殘余糞便，觀察異物大小、形態及種類，透明帽撐開異物嵌頓處黏膜，觀察嵌頓處有無黏膜破損及潰瘍形成，注入潤滑劑（橄欖油或者胃鏡潤滑膠漿）及清水，圈套器盡量圈套異物末端，拖拉異物時便于異物與腸腔、鏡身成一直線，普通圈套器無法套牢或者在拖拉過程中滑脫，換用特異頭圈套器（胃石碎石器）使勁收緊，防止異物取出過程中滑脫，拖拉異物過程中反復旋轉鏡身、變換患者體位確保異物走向與腸腔方向一致，助手在腹部順乙狀結腸走行方向向下擠推，拖拉異物至直腸時，另一助手及時將食指中指伸入肛內夾住異物將其取出。

2 結果

口源性1例，鑲嵌假牙，大小約2.0 cm×6.0 cm，予以圈套器取出；肛源性6例，其中帶尾叉狀鐵釘1例，大小約2.5 cm×6.0 cm，予以圈套器取出；塑料條形物1例，大小約1.5 cm×16.0 cm，予以異物鉗取出；玻璃試管1例，大小約2.0 cm×20.0 cm，予以圈套器配合手指取出；塑料瓶3例，成功取出2例，大小分別為4.0 cm×16.0 cm和3.5 cm×16.0 cm，腹部按壓配合胃石碎石器及手指取出，失敗1例，大小約5.0 cm×23.1 cm。直乙結腸嵌頓的異物及取出的部分異物見圖1和2。

圖1 直乙結腸嵌頓玻璃試管Fig.1 G lass tube incarcerated in rectum sigmoid colon

圖2 直乙結腸嵌頓玻塑料瓶Fig.2 Plastic bottle incarcerated in rectum sigmoid colon

3 討論

肛管直腸短而直，位置低，空間大，該處的異物可借助肛門鏡、血管鉗、圈套器和徒手等取出，何海軍等[1]報道肛管直腸異物嵌頓29例中非手術取出24例，成功率可達82.75%，曹連英等[2]報道在左手拇指及食指的引導下，用直血管鉗成功地從肛門內取出一直徑約7.8 cm，長約20.0 cm的玉米棒子；如異物嵌頓在直乙拐彎處，內鏡取出有一定難度，乙狀結腸上下分別與降結腸、直腸相接呈“乙”字形彎曲或“S”形彎曲，肛源性的較大異物容易在此嵌頓，主要由于異物由肛門塞入時，肛門括約肌強烈收縮，腸管受到牽拉刺激產生逆向蠕動和虹吸作用，加之腸內黏液潤滑作用，異物很容易向上移動至乙狀結腸彎曲部嵌頓，個案病例報道內鏡下很難取出，許鋒等[3]報道3.0 cm×12.0 cm的塑料瓶內鏡取出失敗，借助外科手術取出，王靜等[4]報道結腸鏡下使用圈套器和異物鉗無法抓取21.0 cm×5.5 cm的直乙結腸嵌頓的巨大玻璃瓶，最終在結腸鏡直視下由有經驗的結腸鏡助手在腹部順乙狀結腸走行方向向下擠推取出。

本內鏡中心收治的7例直乙結腸巨大異物嵌頓，成功取出6例（16.0 cm以上取出4例），失敗1例，能夠順利將其取出的原因：①透明帽有助于暴露嵌頓部位；②圈取異物過程中不斷向腸腔注入潤滑劑（橄欖油）及清水，腸腔與異物阻力減低；③特異頭圈套器（金屬外鞘管的圈套器即胃石碎石器）套住的異物相對牢固，不容易滑脫；④套取異物過程中反復旋轉鏡身、變換患者體位確保異物走向與腸腔方向一致；⑤助手在腹部順乙狀結腸走行方向向下擠推有助于異物向直腸移動；⑥全麻狀態下，肛門、腸管松弛，腸逆向蠕動和痙攣減弱，阻力降低有助于異物的取出。套取過程中需注意以下事項：①圈套器套取異物時抖動及上下移動圈套器，防止將黏膜與異物一起套住；②拖拉過程中保持異物與腸腔走向一致，防止二次損傷腸管；③拖拉異物至直腸時，及時用食指中指伸入肛內夾住異物將其取出，本組巨大塑料瓶及玻璃試管用此方法取出；④異物取出后進鏡觀察創面，如出現粘膜破損，鈦鋏或者尼龍繩配合鈦鋏閉和創面；⑤如合并穿孔、腸梗阻，或內鏡下無法取出時，則需要在腹腔鏡下[5]或外科手術取出。失敗的原因分析：①嵌頓部位較高，肛門鏡無法觀察，血管鉗、徒手無法抓住異物；②異物大（5.0 cm×23.1 cm），表面光滑，無側孔，異物鉗無法夾住，加之腸液的潤滑，普通圈套器很難套牢，容易滑脫；③異物與腸壁緊貼，無操作空間，無法施行圈套；④無輔助性在腹部順乙狀結腸走行方向向下擠推，拖拉異物時阻力大，異物容易滑脫回復到原嵌頓部位，助手無法使用手指抓住異物。

近年來肛源性直乙結腸異物嵌頓病例逐漸增多，個案病例報道多以外科手術取出，內鏡下取出創傷小，費用低，本消化內鏡中心成功取出直乙結腸嵌頓巨大異物6例，無并發癥的發生，但病例數少，需在更多的實際操作中不斷總結經驗。

[1]何海軍,雷紹斌,龔德英.肛管直腸異物嵌頓29例臨床分析[J].中華全科醫學,2011,9(6): 882-883.

[1]HE H J,LEI S B,GONG D Y.Clinical analysis of 29 cases of patients with anal canal foreign body[J].Chinese Journal of General Practice,2011,9(6): 882-883.Chinese

[2]曹連英,朱立恩,王玉德.直腸罕見異物1例[J].中國保健營養,2012,22(7): 362.

[2]CAO L Y,ZHU L E,WANG Y D.1 cases of rare foreign body in rectum[J].China Health Care & Nutrition,2012,22(7): 362.Chinese

[3]許鋒,王天游.直腸異物二例[J].中華臨床醫師雜志: 電子版,2013,7(15): 225.

[3]XU F,WANG T Y.2 cases of rectal foreign body[J].Chin J Clinicians: Electronic Edition,2013,7(15): 225.Chinese

[4]王靜,孫勁文,劉曉川,等.結腸鏡下取出直乙結腸嵌頓巨大玻璃瓶1例報告[J].中國內鏡雜志,2015,21(5): 559-560.

[4]WANG J,SUN J W,LIU X C,et al.1 cases of took out large glass bottles incarcerated in rectum sigmoid colon under colonoscopy[J].China Journal of Endoscopy,2015,21(5): 559-560.Chinese

[5]KURER MA,DAVEY C,KHAN S,et al.Colorectal foreign bodies: a systematic review[J].Colorectal Dis,2010,12(9): 851-861.