六西格瑪管理法在高血壓患者用藥管理中的應用及評價

崔愛華，李 琦，李鑫楠

（廣州中醫藥大學深圳醫院，廣州 深圳 518034）

高血壓是導致心血管疾病的重要原因，也是世界性的公共衛生問題[1-2]。近年來，我國高血壓患病率呈逐年上升趨勢[3]，目前至少有2億高血壓患者[4]。而我國高血壓患者總體的用藥知識知曉率、控制率和治療率較低，分別低于50%、10%和40%[5]，這提醒要加大高血壓用藥管理方面研究力度。高血壓主要通過藥物治療與生活方式干預進行控制，雖然降壓藥物能使90%以上的高血壓患者血壓降至正常，但藥物治療依從性（Compliance in patient w ith anti-hypertensive therapy，CPAT）不佳導致血壓控制狀況并不理想[6-7]。研究顯示，47%的高血壓患者服藥依從性較差[3]。改善高血壓患者服藥依從性與心血管等疾病治療效果密切相關[8-9]。如何提高患者的用藥依從性值得思考。

六西格瑪管理理論源自企業管理部門，主要目的是提高顧客滿意度、提高質量、加快流程和減少資本投入，達到利益最大化的目的[10]。目前該理論普遍應用于醫療衛生行業，如：應用該理論降低患者跌倒發生率[11]、改善藥物管理文檔出錯率[12]、減少患者住院天數[13]等；還有學者應用六西格瑪管理提升分級護理合格率[14]、縮短患者等候時間[15-16]和患者平均住院日[17]等。然而該理論針對高血壓患者口服藥物的有效管理方面鮮見報道。本研究以六西格瑪管理理論為指導，通過定義-測量-分析-改進-控制（Define-Measure-Analyze-Improve-Control，DMAIC）等五個核心環節，制定高血壓患者用藥管理對策及流程。應用過程中發現，該管理方法在提高患者的用藥依從性和用藥知識水平方面有較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月～2017年6月在深圳市某三甲級醫院心血管內科病房住院且符合高血壓診斷標準的患者120例，將其分為實驗組和對照組，各60例。納入標準：①依據2010年《中國高血壓防治指南》確診為高血壓患者；②年齡≥18歲；③有較好的交流能力并愿意接受此項研究；④目前正在服用降壓藥物≥1種，且服藥時間≥1個月者；⑤知情同意，自愿參加者。排除標準：①身患惡性腫瘤者；②問卷及量表信息不全者；③有嚴重認知障礙或神志不清者；④中途放棄研究者。本研究已通過醫院倫理委員會的審核。

1.2 分組方法

患者按入院先后順序參與隨機分組。利用電腦產生隨機種子數：8271343，產生隨機數0為對照組，1為實驗組。

1.3 對照組干預方法

對照組施行常規用藥護理，以遵醫囑按時服藥為原則。常規口服藥發放流程為：護士在治療室核對藥物、攜藥物及服藥本至病房。若患者不在位，將藥物拿回治療室并多次往返查看患者在位情況；若患者在位，核對、備水、健康教育、協助患者服用口服藥、服藥后核對、記錄。

1.4 實驗組干預方法

實驗組在常規用藥護理基礎上，實施六西格瑪管理法，干預1個周期（14天）。具體步驟如下。

1.4.1 定義階段（De fi ne）

①口服給藥法：是將藥物經口服后被胃腸道吸收入血液循環，從而達到局部治療和全身治療的目的，是最常用、最方便、經濟、安全的給藥方法[18]。②按時服藥：實際服用時間在所調查藥物最佳服用時間30 min以內定義為按時服藥。③用藥知識水平：致患者對所服用藥物了解的程度，包括藥品名稱、服用時間、服用劑量、藥物作用、不良反應等5個方面。④用藥依從性：是指患者對醫療人員推薦的且雙方認可的服藥方案的遵從程度[19]。⑤服藥依從性評價標準：采用M orisky-8服藥依從性自評問卷（MAQ）評價用藥依從性。該問卷Cronbach’s α系數為0.760，折半信度為0.751，適合作為我國高血壓患者進行服藥依從性評價的工具[20]。

1.4.2 測量階段（Measure）

成立研究小組，對團隊人員進行分工。護理部主任為研究倡導者，主要負責定期審查研究的進展情況；1名心血管內科護士長，負責研究設計、組織和領導團隊；2名護理組長，負責進行六西格瑪管理相關知識的培訓；6名責任護士，主要參與執行研究的具體事務，并提供改進建議；2名助理護士負責收集資料，整理數據。

患者用藥依從性：采用M o risky-8服藥依從性自評問卷（MAQ）；口服藥知識水平，主要從藥品名稱、服用時間、服用劑量、藥物作用、不良反應5個方面進行測量。

1.4.3 分析階段（Analyze）

團隊針對如何提高患者口服藥物依從性這一問題，利用頭腦風暴法尋找各種影響因素，總結為以下5個方面。①護士因素：責任意識不強，工作量大，未深入健康教育；臨時處理其他事情中斷發藥；口服藥知識掌握不到位；用藥健康教育方式單一；未做好交接班等。②患者因素：因外出檢查、就餐等錯過服藥時間；藥物知識缺乏，認為口服藥療效慢；主動獲取用藥知識意識不強；對病情認識不夠等。③藥物因素：藥品產生副作用；費用較高；口服藥品種多；服藥時間不一；個別藥物相似；新藥層出不窮等。④管理因素：人員配備不足；流程未制度化；監督機制不健全；餐前餐后藥物混放等。⑤社會支持系統因素：出院后無家人提醒服藥；對患者缺乏必要的關心、支持與照顧。

1.4.4 改進階段（Improvement）

針對分析階段總結的問題，從原因、對象、地點、時間、人員、方法等方面對提高患者用藥依從性進行思考，最終確定如下解決對策。①強化護士責任意識，改進健康教育方式，繪制口服藥管理流程圖，入院健康教育時交給患者，使患者重視口服藥的使用，進而提高健康教育效果，改善患者藥物知識缺乏狀況，糾正認為口服藥療效慢等錯誤觀念，激發患者主動獲取用藥知識意識等。②加強護士藥物知識培訓，加強藥品管理，餐前餐后藥物分開放置，避免混淆等問題。③增加與患者之間的溝通，提前告知發藥時間，統一安排患者外出檢查和用餐時間，保證發藥時患者在位概率，避免患者錯過最佳服藥時間及護士往返多次發藥等問題。④制作溫馨提示卡“護士有事找您，回來請按鈴”。發藥時若患者不在，將提示卡放于患者床旁醒目位置，減少護士往返時間，保證在第一時間完成口服給藥。⑤設置口服藥管理車。將原來放在治療室的服藥盤轉移到可移動的管理車上，減少護士來回走動的距離，節省發藥時間，提高工作效率。⑥由于護士工作繁忙，工作交叉性強，容易遺忘未發放口服藥的患者。為保證工作忙而不亂，未發放的口服藥置于口服藥車頂醒目位置，以提醒接班護士將口服藥第一時間發放給患者。⑦制定口服藥宣傳手冊。將常用口服藥樣品圖片、名稱、劑量、服藥時間、藥物作用和不良反應等資料整理成冊發放給患者，便于患者學習，提高口服藥健康教育的效果。⑧完善監督機制。在患者住院期間，針對不同種類高血壓藥物的的服用情況，制作口服藥一覽表，全程連續記錄患者用藥情況。責任護士將患者基本信息填入，每次協助患者服用口服藥后，記錄時間并簽字或蓋章，方便護士或管理者監督口服藥發放落實情況。⑨加強與患者家屬的溝通，發揮社會支持系統的作用，出院后囑家屬提醒患者按時服藥，對患者給予必要的關心與照顧。見圖1。

1.4.5 控制階段（Control）

2017年1月1日～6月30日，用基于六西格瑪管理理論制定的口服藥管理策略指導口服藥的管理工作，擬定口服藥管理流程，并用準備好的測量指標進行驗證，若達到提高患者用藥依從性和用藥知識水平預期目標，即在最短的時間內將這些策略制度化、標準化，由護士長、護理部進行監督檢查。

圖1 口服藥管理流程圖

1.5 資料收集方法

在患者入院時，取得其知情同意，填寫Morisky服藥依從性自評問卷（MAQ）和藥物知識水平問卷，出院時再次測量，對比兩次服藥依從性和藥物知識水平變化。問卷當場發放，填寫完立即回收。

2 結 果

2.1 一般特征

本研究根據納入和排除標準，共納入120例高血壓患者，回收有效問卷共計116份，有效回收率為96.67%。研究對象中，年齡＞60歲76例，占66%；研究對象平均收縮壓為（159±16）mmHg，平均舒張壓為（110±15 mmHg）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 服藥依從性和口服藥知識水平比較

兩組患者MAQ得分不服從正態分布，故采用M ann-W hitney U檢驗。于入院時比較兩組的MAQ得分和用藥知識水平，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前MAQ得分和用藥知識水平比較

2.3 兩組患者服藥依從性和口服藥知識水平比較

兩組患者MAQ得分不服從正態分布，故采用M ann-Whitney U檢驗。于出院時比較兩組MAQ得分和用藥知識水平，實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預后MAQ得分和用藥知識水平比較

3 討 論

3.1 六西格瑪管理法可顯著提高高血壓患者的服藥依從性

基于六西格瑪管理理論制定的高血壓用藥管理流程，通過定義-測量-分析-改進-控制等五個階段，能快速找到傳統用藥管理的問題，加以科學的分析，結合實際情況進行改進、干預并控制，最終達到改進質量的目的。提高了患者的用藥依從性，減輕了護士的工作量，提升護理工作效率和服務質量。本研究結果顯示，實驗組和對照組在干預后MAQ得分與干預前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明六西格瑪管理法可顯著提高高血壓患者的服藥依從性，這與金水英[21]等研究一致。

3.2 六西格瑪管理法可顯著提高高血壓患者的用藥知識水平

六西格瑪管理法整體特點是注重對過程的控制與管理，患者掌握口服藥相關知識是用藥管理過程的重要組成部分。基于六西格瑪管理理論制定的高血壓用藥管理流程可提高患者的藥物知識知曉率，由于患者對用藥知識了解充分，對疾病的用藥管理加以重視，使得服藥依從性提高。反之服藥依從性提高，血壓得到更好的控制，患者對藥物的認識也越來越深刻，使高血壓患者的用藥管理進入良性循環。

綜上所述，實行六西格瑪管理法后，高血壓患者服藥依從性顯著提高，提示六西格瑪管理法是高血壓患者服藥流程管理的一項有效管理方法，是提高患者服藥依從性、提升患者治療效果的重要途徑，有待護理管理的其他方面嘗試，進一步推廣和研究。