PDCA在骨科和神經外科患者的跌倒管理中的應用

潘秋燕，羅飛玲，歐陽令

（廣東省祈福醫院外一科，廣東 廣州 511495）

我科為骨科和神經外科病區，跌倒/墜床是骨科及神經外科住院患者中常見的不安全因素，會給患者帶來頭部或軀體損傷、加劇骨折和脫臼等危害。骨科和神級外科疾病特征、易跌倒藥物的使用及患者和陪護安全意識缺乏、病區環境、醫護人員防范意識低下等都是造成跌倒/墜床的因素。我們科室在2016年把跌倒管理作為科室的PDCA質控項目，經過一年的質控取得了較好的效果。現將方法和結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～12月在本病區住院的所有患者918例作為研究對象，其中男573例，女345例，年齡14～93歲，平均年齡（53.2士6.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 評估所有患者在入院時行預防跌倒宣教及評估。采用本院的《成人患者跌倒風險評估及預防措施記錄單》進行評估和記錄，根據評估得分，將患者分為：無跌倒風險、跌倒低風險、跌倒中風險、跌倒高風險。每天由責任護士評估并記錄患者跌倒風險分數。成人患者跌倒風險評估及預防措施記錄單，見圖1。

圖1 成人患者跌倒風險評估及預防措施記錄單

1.2.2 護理根據跌倒風險級別采取由醫院統一制定的預防跌倒防護措施。1.2.3質控由護士長、護理組長及兩位高年資護士組成質控小組，每周評價住院患者的跌倒護理措施執行情況及效果，給予相關指引和改進的方法。新入院患者，質控小組在三天內完成對患者的跌倒預防措施實施情況的評價。跌倒的病例，全科室進行討論，找出原因，提出預防及改進措施。

2 結 果

2016年1月～12月發生跌倒7例，科室全年住院患者918人，比率為0.76%。二度損傷一例，其余無損傷。跌倒患者年齡≥65歲5例，年齡60～65歲的2例。2017年1月～6月發生跌倒1例，患者無損傷，科室同期住院患者數為539人，比率0.18%。跌倒的人數和比率都明顯下降。

3 跌倒原因

3.1 患者因素

（1）年齡的因素。本組43例跌倒患者，年齡≥65歲的28例，年齡60～65歲的15例。跌倒的高齡患者居多，而且跌倒后易受傷。（2）患者的意識狀態，部分患者意識不清、認知功能障礙或無自主行為能力，如腦出血、腦部損傷、老年癡呆患者等。本組有一例老年癡呆患者行髖關節置換術后，自行下床跌倒后導致髖關節半脫位，需重新手術；（3）患者的體位改變及肢體功能受損，因突然體位改變容易引起頭暈致跌倒；肢體功能受損的患者，特別是下肢活動障礙的患者。某些患者單側下肢活動障礙，下床活動單腳跳行，或者不規范使用助行器，易造成跌倒。本組有一例患者使用單拐起床，在洗手間摔倒；（4）對護士宣教未掌握或記憶不深、依從性差。患者對自身能力評估不足，認為自己能夠管理好自己，不愿意尋求他人幫助。（5）環境改變，不熟悉病房環境；（6）病情尚未穩定，自行離床活動。

3.2 陪伴人員

（1）有些陪伴人員不清楚防跌倒的要點，不了解患者目前的生理功能、心理特點，未接受系統的防跌倒知識培訓，經常患者是在陪人在場時發生跌倒。（2）陪人未按要求實施相關的預防跌倒措施。如患者起床活動未在旁看護、床欄未拉起、晚間不靠病床睡等；（3）老年陪護多，自我照顧能力本身就弱；（4）部分家屬因忙于工作等原因不能持續陪伴在患者身旁（5）留陪的指引不明確，醫生未下達留陪的醫囑。

3.3 藥物因素

使用麻醉藥物、鎮靜安眠藥物、降壓藥、利尿藥、鎮痛泵等，這些都增加了患者跌倒風險。部分護士對使用易跌倒藥物的患者只注重了發藥時的宣教，對藥物持續作用時間關注不夠。服用特殊藥物至跌倒時間。見圖2。

圖2

3.4 環境因素

（1）病床不能調節高低，下床時因習慣會有落差而導致站立不穩。床邊物品擺放不合理，拿取不方便。（2）地面上有水或有障礙物，而在病房內沒有明確標識和圖示說明。（3）病房夜間光線不夠，視物不清。

3.5 護士因素

（1）護士人手不足，存在護理不到位情況；新護士培訓不到位，未掌握預防跌倒的方法。（2）護士未及時宣教或未對患者、家屬進行系統的防跌倒知識培訓，宣教內容不夠細致，未正確指導使用助行器。防跌倒宣教已做，但未明確患者的知曉和掌握情況；（3）未明確向患者介紹自己的工作范圍，鼓勵患者尋求幫助。（4）對患者跌倒風險評估不到位，個別患者跌倒風險因子發生變化（增加），但護士未及時評估為高風險。

4 改進措施

4.1 加強評估工作

（1）動態做好患者跌倒因素的評估，特別是患者生理狀況或功能發生變化的時候。（2）準確評估患者對角色的認識，中青年容易對自身能力評估過高，影響對防跌倒的警惕意識。（3）評估患者家屬的照顧能力以及防跌倒的意識。（4）用藥。評估用藥對患者生理上的影響，特別是夜間使用鎮靜安眠藥的患者（5）評估環境的安全性.

4.2 完善宣教對象、內容

（1）跌倒宣教及時完整。明確護士預防跌倒宣教應在患者入院的本班內完成，24 h內護理組長/護士長要完成效果的評價，對未掌握的患者進行再宣教；對患者和家屬、陪護均進行系統的防跌倒知識培訓，患者入院時不僅進行口頭宣教，還需立即發放一份書面的預防跌倒宣傳資料。醫護共同對患者及家屬進行宣教，提高依從性。對有意識障礙或精神癥狀患者根據醫囑使用鎮靜藥物和約束，加強巡視，加強與家屬、陪護的溝通，共同做好防跌倒的護理（2）向患者和家屬均明確患者的角色，有需要及時向醫護人員尋求幫助。（3）對于高風險的患者，每天查房時提問患者及家屬是否知曉防跌倒的措施，檢查患者及家屬的掌握情況。要求護士長/護理組長在高風險跌倒患者入院3天內、以后每周至少1次需對管床護士制定和執行的預防跌倒措施進行評價和指導。（4）將實際跌倒案例加入宣教內容，制作宣傳視頻定時播放，加強效果。

4.3 藥物因素的護理

使用易跌倒藥物時，要向住院患者講明用藥的規則和藥物的副作用、注意事項，合理用藥，同時監測用藥的反應，使用易跌倒藥物時需在跌倒記錄表上記錄，并做好交接班。24 h內均應加強巡視和觀察，協助生活所需。

4.4 改善環境布局保持病房整潔、明亮、地面干燥平整

經常使用的物品，盡量放在患者坐起就可以直接拿到的地方。對意識不清、躁動、昏迷患者要加用床檔，必要時適當使用約束裝置。制作起身注意事項的提示牌放在床邊，加深患者印象.護士在晚夜間巡視時要關注衛生間地面有無雜物或水跡，發現及時跟進.為有需要的患者提供尿壺、床邊便椅等輔助用具.

4.5 加強對護士的防跌倒培訓

（1）改革新護士培訓方法，定期組織護士進行針對性的理論學習，將理論和案例相結合進行培訓，加強培訓效果，對全體護士再次進行各類助行器使用方法的培訓和考核。科室對護士考核確保護士掌握；（2）跌倒事件發生后，按醫院風險管理制度上報跌倒不良事件，對不良事件展開討論，最終確定患者跌倒的主要影響因素提出存在問題及整改措施，減少跌倒事件發生。（5）預防患者跌倒不能太依賴于評估結果，應針對每位患者存在的跌倒風險點采取相應的預防措施，（6）院內成立預防跌倒小組（由護理部、質改部、內、外、產、兒科護士長組成），加強小組成員預防患者跌倒及質改方面的培訓（形式為：院內請專家培訓和院外參加培訓兩種），小組成員參與各科室的防跌倒會診、隨訪及發生跌倒不良事件的現場調查和根本原因分析；定期組織會議，對發現的問題討論解決辦法，進行全院培訓和推廣，并進行效果監控和改進加強跌倒高發期的巡視（夜間時間段），落實預防跌倒措施。

5 結 論

我院成立于2001年，為國際JCI認證醫院，臨床上一直運用JCI標準體系對全院患者進行了跌倒風險評估及處理，但在實際應用中仍會不斷遇到問題。我科在2016年通過應用PDCA質量管理方法對跌倒風險體系進行管理，經過一年的PDCA質控，通過計劃-實施-檢查-處理（PDCA）循環的管理手法，對跌倒管理中所遇到的問題，都得到了有效的處理和改進。科室住院患者的跌倒發生率顯著下降，由2016的0.76%，下降到2017年上半年的018%。讓責任護士、護理組長、護士長及跌倒專科小組共同參與到防范跌倒的過程中，不斷增強臨床護士的責任感和防跌倒意識，給予高危跌倒患者更多的關注及精心護理，同時又促進管理者予以高度重視，督導預防跌倒護理措施的落實到位。促進了醫、護、患之間的溝通及理解，同時提高了患者護理滿意度。