出院計劃模式在青年冠心病患者疾病管理中的應用

許玉榮，郭 健，熱依拉?買買提，曹曉林*

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

冠心病多發(fā)于40歲以上成人，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢[1]，是威脅健康的主要疾病之一[2]。本次研究對青年冠心病患者進行疾病管理，效果良好。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2016年7月我院收治的青年冠心病患者126例作為研究對象，均為己確診的住院患者，年齡18～45歲，平均年齡（40.16±3.23）歲，所有患者均自愿參加本研究。排除心律失常、腎臟疾病及精神障礙患者。采用隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，各63例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用干預方法，填寫一般資料調查表。對患者住院期間給予心內科常規(guī)護理,由責任護士進行常規(guī)宣教，發(fā)放健康教育手冊。由醫(yī)院網絡平臺對出院患者進行1～6個月健康隨訪指導。

實驗組采用干預方法，疾病管理師向患者及家屬進行疾病管理服務，并向其說明服務內容，填寫一般資料調查表。應用出院計劃模式，①出院計劃模式團隊的構建，由疾病管理師、管床醫(yī)師、責任組長等組成。研究組成員參與出院計劃模式的培訓，熟悉出院計劃流程及內容。②評估患者的健康需求,建立疾病管理檔案，主要內容包括患者的一般情況、知識水平等。③出院計劃模式的研制與實施

院內:疾病管理師向患者及家屬進行疾病管理服務，疾病管理師主要對患者進行相關信息采集、疾病的基本知識和健康行為的調查，從而評估出患者的一些陽性體征和不良生活習慣，制定出疾病管理計劃，實施針對性的教育，如疾病的基本知識、如何自我管理等。

出院前：①邀請患者及家屬一起參與出院計劃的制定,向其說明實施出院計劃的重要性。完成對患者進行出院前的評價標準。②共同探討患者出院后生活方式的如何改變，出院前評估對患者制定運動處方、制定飲食處方等。③制定出疾病管理目標。出院時給予患者健康指導，同時將患者疾病管理檔案歸檔，由疾病管理師進行管理。

院外追蹤：督導執(zhí)行：建立微信群，通過微信群管理18～20名患者，對患者進行飲食、運動等督導。患者在出院后如有新的問題出現(xiàn)，可用微信與疾病管理師聯(lián)系解決。

1.3 評價指標

自行設計量表：①自我管理行為量表(CSMS)：自我管理量表將量表劃分為7個維度：一般生活管理、癥狀管理、情緒認知管理等[3]。②社會支持評定量表：用來評定青年冠心病患者的社會支持程度。③世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表，用于測量個體與健康有關的生存質量的國際性量表。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

干預前后兩組組內各項總分比較，兩組干預后CSMS差值、生存質量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組干預后社會支持情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 干預后兩組組間各項總分比較（±s，分）

表1 干預后兩組組間各項總分比較（±s，分）

項目實驗組（差值）對照組（差值）t p CSMS 16.32±9.95 5.24±15.46 4.783 0.000 SSRS 2.52±6.25 0.48±9.60 1.418 0.159 WHOQOL-BREF 4.28±15.59 5.23±31.09-0.668 0.035

3 討 論

出院計劃模式是通過針對性教育不斷的滿足患者出現(xiàn)的健康需求，提升自身認知能力，提高青年冠心病患者自我管理行為，從而改善其生活質量。研究結果顯示，干預后兩組生存質量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明干預后患者的生活質量優(yōu)于對照組患者。實驗組在干預后社會支持總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；是因為實驗組強調患者家屬共同參與出院計劃的制定，并動員患者的家庭朋友對患者的治療給予心理社會支持，監(jiān)督其保持良好的健康行為。

出院計劃模式自入院開始便進行評價，為患者制定并實施有效的出院計劃能夠保障患者出院后得到必要的連續(xù)護理，目前該理念、模式已擴展到許多慢性病的研究中，并在美國、英國、德國等多個國家廣泛應用，取得了積極的成果。通過制定有效的出院計劃實現(xiàn)了患者“全人全程”的服務理念，將醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理服務銜接起來，合理利用資源，促進了信息、醫(yī)護患關系、醫(yī)療管理的延續(xù)性，提高醫(yī)療護理服務質量。

出院計劃能提高慢性心力衰竭患者的滿意度。促進了“優(yōu)質護理服務”的進展；解決臨床中健康宣教不到位現(xiàn)象。