瘢痕子宮人工流產術前米非司酮聯合米索前列醇預處理的效果研究

曹守燕 王偉 牛淑芳 劉艷妮 姚麗娟

瘢痕子宮是指行剖宮產手術或子宮肌壁間肌瘤挖除術后的子宮。由于特殊國情，我國已成為世界剖宮產率最高的國家[1]。由于子宮瘢痕、子宮壁薄和宮頸堅硬等原因容易造成瘢痕子宮孕婦流產手術時子宮穿孔和子宮漏吸，使得人工流產手術的風險性增高。早孕藥物流產的成功率達90%，但在瘢痕子宮其成功率往往＜60%，且兩藥用藥間隔在36～48 h[2]。有些孕婦早孕反應較重，不愿服藥；再者藥物流產服藥時間長，有的患者不易接受。鑒于此，我院嘗試在縮短用藥時間后行超聲監測下人工流產，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例實施人工流產的病例均選自某市三級甲等醫院婦產科門診2014年10月—2015年10月要求終止妊娠的早期妊娠孕婦，均接受過剖宮產手術或子宮肌瘤挖除手術。所有孕婦均主動要求終止妊娠，經過超聲檢查，確診為早孕，經過血常規、凝血分析檢測無并發癥。患者充分知情，術前簽署手術知情同意書并取得醫院倫理委員會同意。對孕婦隨機分為兩組。研究組50例，年齡20～40歲，平均為（28.1±5.2）歲，孕周5～9周，平均為（7.1±1.2）周；對照組50例，年齡21～39歲，平均為（27.6±5.0）歲，孕周5～9周，平均為（7.2±1.1）周。兩組孕婦的其他臨床資料相比，如疾病史、妊娠次數、停經時間、居住環境、體質量及臨床癥狀等，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

（1）研究組：術前1天晚7點、手術當日早7點服用米非司酮25 mg，在服用藥物前后禁食2 h；術前1小時陰道后穹窿塞用200 μg米索前列醇。然后行超聲監測下人工流產術。

（2）對照組：流產前2分鐘采用利多卡因凝膠宮頸管局部涂抹，劑量為5 mg，涂抹后行超聲監測下人工流產術。

1.3 觀察指標

（1）宮頸軟化程度。充分軟化：7.5號宮頸擴張棒順利通過，無需擴張宮頸口；軟化：6號宮頸擴張棒通過，7.5號宮頸擴張棒有阻力；軟化不良：宮口緊，必須從4.5號宮頸擴張棒漸擴張宮頸口，進出宮口有緊縮感。

（2）手術過程中的失血量（ml，負壓吸引瓶中血液過濾后量杯測量）、手術時間（min，自擴張宮頸口開始計時，至術后取出窺器計時結束）。

（3）人工流產綜合反應情況：術中或即將結束時，患者出現心動過緩、心律不齊、面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、大汗等癥狀。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦宮頸軟化程度比較

經過藥物干預，研究組孕婦宮頸軟化率為80%（40/50），對照組孕婦宮頸軟化率為36%（18/50），兩組進行比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組孕婦術中情況比較

因患者均采用B超監視婦產科手術儀行人工流產，所有孕婦均未出現子宮穿孔、漏吸及吸宮不全。本研究比較了兩組孕婦出現人工流產綜合反應的例數，其中對照組發生人工流產綜合反應13例（發生率26%），研究組2例（發生率4%），兩組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明研究組的治療方式要優于對照組。兩組孕婦手術過程中的出血量及手術時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

在人工流產手術中，擴張宮頸是手術的重要步驟之一。由于宮頸感覺神經豐富，若宮頸內口過緊，手術過程中硬性機械性擴張，不但患者疼痛感強烈，而且易致宮頸組織損傷、子宮穿孔及人工流產綜合反應等并發癥的發生。擴張宮頸為侵襲性操作，存在逆行性感染的風險。因此，可通過藥物達到松弛宮頸的目的。宮頸85%～90%是由纖維組織構成，膠原纖維為其主要成分。前列腺素可使膠原分解酶活性增加，引起膠原纖維降解，使得宮頸組織排列疏松[3]。米索前列醇屬于前列腺素E1（PGE）衍生物[4]，具有PGE 的藥理活性，可通過刺激宮頸纖維組織，使膠原酶及彈性蛋白酶釋放，宮頸膠原加速裂解或膠原纖維丟失，起到軟化宮頸的作用，從而解決了初孕者宮頸擴張困難的問題[5]。同時，米索前列醇還可降低迷走神經的興奮性，從而降低人工流產綜合反應的發生率。所以目前廣泛應用于藥物流產[6-7]。米非司酮是一種孕激素受體競爭拮抗劑，能夠對子宮內膜中的孕激素受體產生干預，最終使得人體內的孕激素無法發揮功效。當孕激素作用減退或消失時，使得人體內源性前列腺素出現釋放，使得宮頸發生軟化，誘發并加強宮縮。口服即可被人體迅速吸收，血藥濃度達峰時間為1～2 h[8]。有報道采用米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠的成功率達90%，但在瘢痕子宮的早孕藥物流產臨床觀察中，其成功率往往低于60%，這可能是由于剖宮產術中切斷了子宮前壁下段的漿肌層，從而降低了子宮平滑肌的興奮性和延展性有關。米非司酮配伍米索前列醇藥物抗早孕，使用方便和無侵入性，但兩藥用藥間隔時間一般控制在36～48 h。藥物流產時服藥時間長、成功率低成為患者不易接受、不滿意的重要原因。因此，藥物流產的用藥方案中，如縮短兩藥的用藥間隔，同時不影響藥物的流產效果，不加重藥物不良反應，會大大提高早孕婦女對藥物流產的接受率。同時，縮短給藥間隔也有助于減少藥物流產過程中兩藥間隔期出現的不規則陰道出血、間斷性下腹痛、孕婦的焦慮等不良反應。Creinin等[9]比較了1 080例早孕婦女口服米非司酮200 mg，6～8 h和24 h后分別陰道放置米索前列醇0.8 mg的流產效果，兩組差異無統計學意義，提示兩藥間隔可最短縮致6 h。Guest 等[10]觀察米非司酮與米索前列醇兩藥間隔為6 h和36～48 h時的完全流產率分別為90%和96%，提示縮短米非司酮配伍米索前列醇終止早孕的給藥間隔不影響流產效果。

表1 兩組孕婦宮頸軟化程度比較（n）

表2 兩組孕婦手術過程中的出血量及手術時間比較（x-±s）

瘢痕子宮的擴展性和收縮性都受到嚴格限制，對此類患者施行無痛人工流產術時，極易出現手術時間長、術中出血多、胚胎殘留等問題，嚴重者會引起宮腔感染及繼發不孕等。術前通過一定的藥物干預可促進子宮平滑肌收縮，宮頸擴張，同時也有利于防止和減少子宮瘢痕處裂開的發生。文獻報道[11-12]瘢痕子宮妊娠人工流產術前服用非司酮、陰道后穹窿放置米索前列醇，能減輕人流時對迷走神經的刺激，縮短手術時間，減少術中出血量，避免人工流產綜合反應的發生，大大降低了損傷子宮的發生率。

本研究利用藥物軟化宮頸、促進子宮平滑肌收縮，降低手術難度，同時應用超聲監測下人工流產技術減少手術風險，降低瘢痕子宮患者人工流產時子宮穿孔、漏吸、吸宮不全的發生率。同時服藥時間縮短至12 h，服藥頻率減少至2次，大大減少了藥物副反應及患者的服藥時間，受到患者及臨床醫師的好評，可廣泛應用于臨床。

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