妊娠期瘢痕子宮破裂11例病例分析及文獻復習

羅敏，金力，劉欣燕，劉俊濤，沈鏗

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京 100730)

瘢痕子宮是一個相對廣義的概念，任何針對子宮施行的婦產科手術后均可形成瘢痕子宮。常見的瘢痕子宮包括剖宮產、子宮肌瘤剔除、子宮腺肌癥或肌腺瘤切除等手術后的子宮。瘢痕子宮在整個妊娠期面臨子宮先兆破裂或子宮破裂的風險。隨著全面二胎政策的放開，瘢痕子宮妊娠問題及孕期子宮破裂的風險日益受到關注。本文通過對妊娠期瘢痕子宮破裂的病例進行回顧性分析，旨在探討瘢痕子宮破裂病例的臨床特點、瘢痕子宮破裂的風險因素及預防、改善孕產婦及胎兒的妊娠結局。

資料與方法

一、研究資料

回顧性分析2000年1月至2016年6月我院收治的妊娠期完全性子宮破裂病例。無明確既往子宮手術史的自發子宮破裂，或剖宮產術中探查發現的子宮肌層連續性消失，但漿膜層尚完整的先兆子宮破裂者不屬于本次研究范疇。共有11例病例符合上述要求被納入研究范圍。全部11例均接受急診剖宮產，并于術中探查確診子宮破裂。

二、研究方法

根據患者的既往子宮手術的類型，我們將所有病例分為剖宮產手術組(4例)和婦科手術組(7例)。每組患者根據接受手術的次數，再細分為單次和多次亞組。我們回顧分析這兩組病例患者既往子宮手術史、孕產史、子宮破裂發生的妊娠周數、子宮破裂探查情況、母胎預后等特點，探討瘢痕子宮孕前評估及孕期管理，預防子宮破裂的發生。

結 果

一、患者一般情況

患者平均年齡(32.6±4.5)歲(23～38歲)，平均孕次(2.8±1.8)次(1～6次)，平均產次(1.1±0.7)次(0～2次)。11例中，4例(36.4%)為剖宮產史的瘢痕子宮，納入剖宮產組。其余7例(63.6%)為子宮肌瘤剔除術后的瘢痕子宮，納入子宮肌瘤剔除組。

4例剖宮產組的患者，既往均為無宮縮的擇期剖宮產分娩。其中2例(50%)為2次剖宮產史，2例(50%)為1次剖宮產史。剖宮產后平均避孕時間(18.8±8.1)月(11～31個月)。值得注意的是，2次剖宮產史的兩位患者產后避孕時間均不足1年即再次妊娠(分別為9/11個月)。

7例子宮肌瘤剔除組的病例中，5例為單次子宮肌瘤剔除，1例為子宮肌瘤兩次手術史，1例為不同部位子宮手術史2次(子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡子宮內膜多發息肉切除術)。以子宮肌瘤所在的位置來看，1例單發子宮肌瘤入宮腔，其余6例多發肌壁間肌瘤合并漿膜下肌瘤。7例手術均在腹腔鏡下完成，肌壁間肌瘤的創面采用單層間斷縫合或8字縫合。漿膜下肌瘤肌瘤擰除后創面均為雙極電凝止血。子宮肌瘤剔除后避孕時間平均(13.7±7.4)月(9～30個月)。

表1 患者一般情況

二、本次妊娠情況

子宮破裂發生的平均孕周為(28.1±7.7)周。3例為不足28周的宮內中孕(15/21/27周)，5例為未足月晚孕(28/28/32/32/34周)，3例足月妊娠(39/40/41周)。其中，剖宮產史組發生子宮破裂的平均孕周(23.8±6.5)周，肌瘤剔除史發生破裂組發生子宮破裂的平均孕周為(34.6±5.2)周。

三、臨床表現

所有患者均以急性加重的持續性腹痛為主訴。其中1例足月臨產，產程中突然發生持續性下腹痛伴胎心窘迫。54.5%(6例)合并失血性休克，45.5%就診時胎死宮內(5例)。

急診探查術中情況：平均腹腔內出血量2 486 ml，大于500 ml者占81.8%(9例),54.5% (6例)的患者術中輸血糾正休克。1例剖宮產后行子宮切除術。

四、母胎預后

10例產婦存活，1例因失血性休克繼發缺血缺氧腦病死亡。5例新生兒健康存活，5例胎兒就診時已經胎死宮內，1例新生兒重度窒息并發缺血缺氧性腦病死亡。

討 論

剖宮產瘢痕缺損(CSD)是剖宮產子宮切口愈合不良的表現，可導致妊娠子宮破裂。在眾多影響CSD的因素中，子宮下段縫合方式是文獻中討論最多的影響因素。有作者通過系統回顧[1-2]發現多次剖宮產史影響子宮瘢痕的愈合，而單層還是雙層縫合、縫合時全層縫合還是避開內膜層縫合，是否曾試產，是否采取引產措施，包括孕婦年齡都不影響瘢痕恢復。目前缺乏大規模前瞻對照研究，但meta分析[3]發現單層縫合后子宮下段前壁肌層(Lower uterine segment，LUS)厚度較雙層縫合薄[-2.6 mm，95%CI(-3.1，-2.2)，P<0.01]。

隨著剖宮產次數的增加，CSD的發生率和程度也都在增加。2012年的系統回顧[1-2]也提出，多次剖宮產史影響子宮瘢痕的愈合。Hamar等[4]發現在剖宮產后6個月子宮瘢痕的厚度逐漸增厚。妊娠間隔少于18個月子宮破裂風險顯著增高。妊娠間隔過短，導致子宮瘢痕愈合不良，明顯增加子宮破裂的風險。

子宮肌瘤剔除術后的子宮是另一種常見類型的瘢痕子宮。不同文獻報道肌瘤剔除術后妊娠子宮破裂的發生率約0.07%～1%，約為無子宮手術史者孕期子宮自發破裂發生率的10倍[5-6]。肌瘤剔除術后孕期子宮破裂的高危因素包括[5-6]：子宮肌瘤突向宮腔，尤其剔除后創面進入宮腔者；多發肌瘤，子宮創面多灶者；縫合方法不當影響子宮創面愈合；術后未待子宮瘢痕完全愈合，過早妊娠。

我院收治的7例子宮肌瘤剔除組中，肌壁間肌瘤的創面單層間斷縫合或8字縫合；漿膜下肌瘤肌瘤擰除后創面均為雙極電凝止血。結合這些縫合或電凝止血的患者既往史，我們考慮在子宮肌瘤剔除術中，盡量可以降低子宮破裂風險的方法包括：(1)盡量避免電凝止血：肌瘤剔除后的創面盡量減少過多的電凝止血，以避免子宮創面在愈合過程中的缺血導致愈合不良[7-8]。(2)分層縫合：分層縫合子宮肌瘤剔除后較深的子宮創面，避免創面內因空腔或血腫形成而影響子宮創面愈合。(3)手術入路的選擇：一般來講，肌瘤較小、外突的子宮肌瘤可以考慮腹腔鏡手術，但如果肌瘤多發、內突向宮腔者建議考慮開腹手術，既能減少肌瘤殘留的風險又可以做到創面縫合緊密。(4)術后避孕時間的長短。這主要根據術中肌瘤剔除多少及子宮創面深度而定。對于創面深入深肌層甚至進入宮腔的病例，建議術后至少避孕1年；肌壁間肌瘤剔除后的表淺創面建議至少避孕3～6個月。(5)終止妊娠方式的選擇：產科醫生需要結合既往子宮肌瘤剔除術時創面的位置、深度、個數等術中的情況，以及本次妊娠情況，綜合考慮決定分娩方式。文獻報道的子宮肌瘤剔除術后的擇期剖宮產率一般為65%～80%[9-10]。Dubuisson等[5]報道了100例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后妊娠患者的隨訪，擇期剖宮產率38%，急診剖宮產率33%，子宮破裂發生率1% [95%CI(0.0，5.5)]。

研究表明，剖宮產后子宮瘢痕的愈合情況評估對于再次妊娠子宮破裂的風險有重要的預警意義。在剖宮產術后半年內，瘢痕處肌層的厚度呈逐漸增加的趨勢，所以最好在術后6個月后再行評估。鑒于子宮超聲造影具有非常高的敏感性(87%)，特異性(100%)，陽性預測值(100%)和陰性預測值(95%)，在有癥狀人群中診斷的準確率高達96%[11]。故推薦在非孕期采用子宮超聲造影來評估子宮瘢痕愈合情況。在超聲下子宮瘢痕缺損表現為子宮下段前壁的三角形，楔形，囊腔狀的無回聲區。評價的指標包括該無回聲的寬度和深度，殘余肌層厚度，殘余肌層與下段前壁肌層厚度的比值。有學者將瘢痕缺損分為大和小缺損，以評估再次妊娠并發癥的風險。以缺損深度超過6 mm或殘余肌層厚度≤2.2 mm(超聲造影)或殘余肌層厚度≤2.5 mm(經陰超聲)來界定大小缺損[12-13]。

剖宮產瘢痕缺損修補手術對于降低再次妊娠子宮破裂的風險尚處于研究之中。這部分患者再次妊娠時剖宮產瘢痕部位胚胎種植和子宮破裂的風險都可能增加，臨床中可以手術切除子宮瘢痕組織并重新縫合，以期恢復子宮下段正常的厚度和解剖結構。手術途徑有開腹，腹腔鏡和經陰道三種。另外還有人通過宮腔鏡切除瘢痕組織，打開缺損的底部，以減少經血潴留。Marotta等[14]提出，宮腔鏡剖宮產瘢痕切除術，可能導致殘余肌層變得更薄，從而增加再次妊娠的子宮破裂的發生。他們設計了根據患者的生育要求及殘余肌層厚度的CSD分類及治療方案。該方案提出如果剖宮產史婦女有生育要求殘余肌層厚度小于3 mm，建議行腹腔鏡下的CSD修補術。大于3 mm者在孕期超聲監測子宮下段情況。如果患者無生育要求且有婦科癥狀時，當殘余肌層厚度小于3 mm時，建議腹腔鏡下CSD修補術或是腹腔鏡監視下宮腔鏡CSD切除術，當殘余肌層厚度大于等于3 mm時，可行宮腔鏡下CSD切除術，對于無臨床癥狀者觀察即可。

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