“控癌戰(zhàn)”而非“抗癌戰(zhàn)”

湯釗猷（中國工程院院士 復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所所長）

癌癥在不少國度是人口死亡的第一、第二位原因，預(yù)期仍將是威脅人類的一種重大疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與癌癥的抗?fàn)幰延薪鼉砂倌隁v史，進(jìn)展不小，但未全勝。2012年《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志有一篇由世界著名腫瘤學(xué)家DeVita和Rosenberg寫的文章“癌癥研究兩百年”，文中指出，癌癥的相對5年生存率已逐步上升，1953年為35%，1975年為50%，2005年為68%（美國的數(shù)據(jù)）。2014年Hanahan在《柳葉刀》發(fā)表“抗癌戰(zhàn)的反思”，指出40年的抗癌戰(zhàn)（1971年美國總統(tǒng)簽署了“國家癌癥法”）并未取得成功，靶向治療也非根治和持久，因癌被攻擊而產(chǎn)生對抗。筆者以為，未獲全勝的原因之一是重抗癌“利器”，輕戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，即重硬件，輕軟件。如同電腦，硬件和軟件相輔相成，不可偏廢。下象棋也一樣，雙方都有車、馬、炮等，兵力（硬件）相當(dāng)，而勝負(fù)則取決于棋手的棋藝（軟件）。

一字之差的由來

讀者注意到，文題便已體現(xiàn)由“抗癌戰(zhàn)”改為“控癌戰(zhàn)”。一字之差，不是憑空想出來的，而是綜合半個世紀(jì)癌癥臨床與研究，結(jié)合文獻(xiàn)動態(tài)與人文知識，通過對癌癥的重新認(rèn)識而提出。1863年Virchow提出癌的細(xì)胞起源以來，一切努力都指向癌細(xì)胞。人們通過手術(shù)、放療、化療和局部治療等去“消滅”它，甚至最新的分子靶向治療也多數(shù)以消滅為目標(biāo)。以為局部消滅就能解決問題，這就是對付癌癥之所以用“抗癌戰(zhàn)”的緣由。筆者作為腫瘤外科醫(yī)生也同樣以為，通過對肝癌的早期診斷和早期切除（消滅）就可能解決問題。然而

即使小肝癌切除，5年內(nèi)也有半數(shù)左右出現(xiàn)癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，即使術(shù)后加用放化療追殺，仍未完全解決問題，提示對付癌癥單靠消滅不夠。為此，筆者在2006年啟動了一項實驗研究“消滅腫瘤的負(fù)面問題及其干預(yù)”。研究發(fā)現(xiàn)，所有直接消滅腫瘤的療法，包括手術(shù)、放療、化療、肝動脈結(jié)扎、射頻消融，甚至晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療索拉菲尼（分子靶向治療），都既可消滅腫瘤，又可促進(jìn)殘癌的轉(zhuǎn)移；而合用一些看似無關(guān)的藥物，如阿司匹林、唑來膦酸、丹參酮IIA、中藥小復(fù)方“松友飲”等，卻可降低這種轉(zhuǎn)移的趨勢，延長動物生存期。由于這些藥物都不能直接消滅腫瘤，筆者將其歸納為“改造”（改造殘癌、改造癌所處的微環(huán)境和改造機(jī)體）范疇。國外學(xué)者也曾對抗癌戰(zhàn)略提出看法，如2009年《自然》發(fā)表Gatenby的文章，認(rèn)為“與其消滅腫瘤，不如控制腫瘤，消滅腫瘤促進(jìn)其抵抗和復(fù)發(fā)”。但筆者以為消滅腫瘤仍然重要，因為“只有消滅敵人，才能有效保存自己”。于是筆者在2011年出版了《消滅與改造并舉——院士抗癌新視點》（上海科技出版社）。2014年《柳葉刀》Haines一篇文章的題目便是“抗癌戰(zhàn)：是時候重新命名”，也注意到將治癌比作戰(zhàn)爭是錯誤的。2015年《消滅與改造并舉》第二版的前言中，筆者認(rèn)為“近百年的抗癌戰(zhàn)，主要目標(biāo)是消滅腫瘤，應(yīng)該說取得了長足進(jìn)展，但距離攻克癌癥還有很大的距離。早診早治雖較大幅度提高了療效，但要再進(jìn)一步提高就十分困難。看來光靠消滅不夠，還要考慮改造，包括對殘癌的改造，使之‘改邪歸正，帶瘤生存’，也包括對機(jī)體的改造，使之提高自身的抗癌能力”。近年綜合臨床研究與文獻(xiàn)進(jìn)展，對癌癥逐步形成了如下認(rèn)識：癌癥是內(nèi)外環(huán)境失衡導(dǎo)致的機(jī)體內(nèi)亂，以部分細(xì)胞遺傳特性明顯改變?yōu)樘卣鳎嵌嗷騾⑴c、多階段形成的全身性、慢性和動態(tài)變化的疾病。這個認(rèn)識見于2016年王坤等編著《實用腫瘤康復(fù)學(xué)》筆者寫的序言中。筆者最近出版的新著，索性就取名《控癌戰(zhàn)，而非抗癌戰(zhàn)》（上海科技出版社）。正如此書前言中所說：“這是因為癌癥不同于傳染病，后者是外敵入侵，前者是內(nèi)外失衡導(dǎo)致的‘內(nèi)亂’，癌細(xì)胞是由正常細(xì)胞變來的，不是外來入侵之?dāng)常€有可能被改造。傳染病主要通過抗菌藥物（戰(zhàn)爭）消滅入侵之病原體，癌癥則不能完全采用消滅方針，而需要消滅與改造并舉的方針來消滅和改造癌細(xì)胞。”這好比對待犯罪，光有死刑不夠，需要有徒刑。我國的解放戰(zhàn)爭（不同于抗日戰(zhàn)爭），也同樣有消滅與改造的兩手，在消滅的基礎(chǔ)上，北平的和平解放就是改造的明證。

102歲壽星（左），42年前大肝癌手術(shù)的病人

一字之差在對付癌癥格局上的變化

如果認(rèn)同上述對癌癥的認(rèn)識，在對付癌癥的格局上，一字之差可能導(dǎo)致以下變化：（1）針對“內(nèi)外失衡”，需強(qiáng)調(diào)“治未病”。特別要關(guān)注“重治輕防”的傾向，預(yù)防包括癌癥的發(fā)生和癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在內(nèi)外環(huán)境失衡方面，還要關(guān)注“重外失衡（物理、化學(xué)、生物學(xué)等致癌因素），輕內(nèi)失衡”這個短板。《內(nèi)經(jīng)》說“邪之所湊，其氣必虛”，外因通過內(nèi)因起作用。內(nèi)失衡包括神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、代謝等，而不良生活方式是人為導(dǎo)致內(nèi)外失衡的重要因素，尤其是內(nèi)失衡（應(yīng)激、過用、缺少運動等）。（2）針對“內(nèi)亂”，需強(qiáng)調(diào)“消滅與改造并舉”。這是一字之差的根本所在。要重新評估“斬盡殺絕”戰(zhàn)略，關(guān)注“重消滅，輕改造”的傾向。消滅腫

瘤療法仍然重要，仍為主流，仍有發(fā)展空間。而近年已出現(xiàn)一些有潛在意義的改造療法，包括改造殘癌（如分化誘導(dǎo)）、改造微環(huán)境、改造機(jī)體以及綜合改造等。這些將極大擴(kuò)展對付癌癥的思路和途徑。2017年筆者看

望了一位百歲壽星，他竟是42年前我手術(shù)切除大肝癌的患者，4年后又因癌轉(zhuǎn)移到肺做了肺葉切除，這樣的患者，即使做了兩次大手術(shù)（消滅），仍難成為百歲壽星，原來他在術(shù)后還進(jìn)行了長達(dá)10年左右屬于改造性質(zhì)的綜合治療，包括4種免疫治療、攻補兼施的中藥、極小劑量的化療，還有就是心胸開闊，沒有負(fù)擔(dān)。這提示“消滅+改造”可能是重要的。（3）針對“部分細(xì)胞遺傳特性明顯改變”，需補充“微環(huán)境”這個短板。要關(guān)注至今仍存在的“重癌，輕微環(huán)境”的傾向。過去百余年一切努力都是針對癌，而忽略環(huán)境對癌的影響。實際上1889年P(guān)aget已經(jīng)對癌轉(zhuǎn)移提出“種子與土壤”學(xué)說，但人們主要理解為種子需要合適的土壤才能生長，而很少思考不同的土壤也可影響種子的性能。直到21世紀(jì)人們才注意到微環(huán)境與癌細(xì)胞的相互影響。而微環(huán)境這個短板的重點是缺氧、炎癥和免疫。這如同治理犯罪，需要對付罪犯和整治社會環(huán)境雙管齊下才能奏效。（4）針對“多基因參與”，需強(qiáng)調(diào)“綜合治療”。當(dāng)前在癌癥治療上，“重單一，輕綜合”的傾向仍然存在，以為“一榔頭”就能解決問題。2003年筆者等人與美國研究人員合作，發(fā)現(xiàn)與肝癌轉(zhuǎn)移相關(guān)的基因至少有153個，而不是少數(shù)幾個。2013年《自然》發(fā)表Marte的文章，認(rèn)為“癌癥不是一種疾病，而是多種疾病，不同病人各異”。為此，在癌癥治療上，綜合治療將是長遠(yuǎn)方向。近年不少學(xué)者已注意到綜合治療的重要，連最新的免疫相關(guān)的靶向治療，也認(rèn)為綜合應(yīng)用更好。如2016年Hodi在《柳葉刀-腫瘤學(xué)》的文章認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用針對CTLA4和PD-1兩個靶點的分子靶向治療比單一應(yīng)用效果更好。回顧歷史，“消滅+消滅”（如術(shù)后加用放化療）的綜合治療仍有發(fā)展空間，而當(dāng)前出現(xiàn)的“消滅+改造”的綜合治療可能是更為重要的方向，特別是在基本消滅腫瘤、預(yù)防癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移上將有戰(zhàn)略意義。（5）針對“全身性疾病”，需強(qiáng)調(diào)“全身性干預(yù)”的短板。癌癥的研究方向始終存在“重局部，輕整體”“重殺癌，輕扶正”和“重被動，輕主動”的傾向。近年越來越多資料提示，“整體”在癌癥防控方面起到越來越重要的作用。其中神經(jīng)系統(tǒng)的作用已受到關(guān)注：神經(jīng)系統(tǒng)可調(diào)控癌的基因組；應(yīng)激可激活交感神經(jīng)，調(diào)控微環(huán)境而促癌轉(zhuǎn)移；提示人的精神狀態(tài)可影響癌的發(fā)生發(fā)展。由于找到提高免疫細(xì)胞抗癌能力的途徑而繞開腫瘤抗原難題，使免疫治療重新得到重視，但當(dāng)前的研究仍偏重被動免疫方面。而全身性干預(yù)除針對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、代謝等的單一干預(yù)外，需要強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)。中醫(yī)辨證論治屬于綜合干預(yù)性質(zhì)。除被動干預(yù)（借助藥物等外力）外，調(diào)動病人的主觀能動性，改善生活方式（如樂觀精神、適度運動等）更是重中之重，因為人體有強(qiáng)大的恢復(fù)能力。（6）針對“慢性疾病”，需強(qiáng)調(diào)“持久戰(zhàn)”。傷風(fēng)感冒起病幾天，好起來也幾天；癌癥起病論年數(shù)，好起來也需時日；臨床癌癥多處于“敵強(qiáng)我弱”態(tài)勢，逆轉(zhuǎn)為“我強(qiáng)敵弱”也需打持久戰(zhàn)。已證實三苯氧胺治療雌激素受體陽性乳癌需長時間服用才有效，提示這類改造性質(zhì)的治療，需要較長療程和較長時間的觀察。而持久戰(zhàn)的重點有三：一是重視“游擊戰(zhàn)有戰(zhàn)略意義”，不要輕視所謂“小打小鬧”；二是在敵強(qiáng)我弱的態(tài)勢下，重視“敵進(jìn)我退，敵駐我擾，敵疲我打，敵退我追”的靈活戰(zhàn)術(shù)，不要只進(jìn)不退，以硬碰硬；三是還要重視“根據(jù)地建設(shè)”，即強(qiáng)身卻癌。（7）針對“動態(tài)變化的疾病”，需強(qiáng)調(diào)“辨證論治”。癌癥在進(jìn)展過程、受外環(huán)境變動和內(nèi)環(huán)境變化（包括心態(tài)）的影響，尤其是受不同治療的影響，其基因組產(chǎn)生動態(tài)變化。2015年《自然》有一篇Komarova寫的文章，其題目就是“癌癥：一個移動的靶”。筆者以為，

分子水平的“辨證論治”比整體水平的“辨證論治”要困難得多。為此，微觀與宏觀互補將是方向。

一字之差也帶來評價癌癥療效標(biāo)準(zhǔn)的變化。

過去完全緩解（CP）、部分緩解（PR）、無瘤生存率（DFS）等，以癌局部變化的評價標(biāo)準(zhǔn)將導(dǎo)致否定改造療法的結(jié)果。這也是為什么幾十年來，從中醫(yī)中藥篩選出對付癌癥的藥物寥寥無幾的原因所在。總生存率，包括“帶瘤生存”將成為癌癥治療的“終點（End point）”。這好比不能以死刑標(biāo)準(zhǔn)來評判徒刑效果一樣。

總之，一字之差最根本的區(qū)別在于對癌癥本質(zhì)的認(rèn)識，它不同于傳染病的外敵入侵，而是機(jī)體的內(nèi)亂，前者主要是對抗性矛盾，而后者則既有對抗性、也有非對抗性矛盾，為此不能單靠消滅，而需要消滅與改造并舉。當(dāng)前對付癌癥在宏觀上“重硬件，輕軟件”“重局部，輕整體”“重被動，輕主動”；在防治上“重消滅，輕改造”“重單一，輕綜合”“重速效，輕持久”等等，是需要研究的短板。

湯釗猷院士在學(xué)術(shù)會議上的演講

關(guān)于“中國式控癌”的思考

2014年筆者出版了《中國式抗癌——孫子兵法中的智慧》（上海科技出版社），提出“中國式抗癌”現(xiàn)在應(yīng)改為“中國式控癌”。筆者以為，中國式控癌就是“洋為中用+中國思維”。“洋為中用”就是結(jié)合國情，學(xué)習(xí)西方對付癌癥有用的理念和技術(shù)。西方重抗癌“利器”，我們要學(xué)。這也是為什么我們也要搞“兩彈一星”，也要航母。因為毛澤東說“武器是戰(zhàn)爭的重要因素”。但如果不結(jié)合國情，就會全盤西化。全盤西化已經(jīng)有很多不成功的事例，如蘇聯(lián)解體。毛澤東又說“決定的因素是人不是物”。筆者體會，所謂“人”，就是人的新思維。為什么筆者強(qiáng)調(diào)“中國思維”，因為中華文明有五千年連貫的歷史，這在世界文明中是少見的。習(xí)近平總書記在中共十九大的報告中有這樣一段話：“文化自信是一個國家、一個民族發(fā)展中更基本、更深沉、更持久的力量。”中華文明精髓有古代的，也有現(xiàn)代的。古代的如老子、孔子和孫子，都是世界公認(rèn)的。老子思維有助“創(chuàng)新”，孔子思維有助“和諧”，孫子思維有助“取勝”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》則是中華文明精髓在醫(yī)學(xué)上的體現(xiàn)。現(xiàn)代的如毛澤東的《論持久戰(zhàn)》，鄧小平的“改革開放”和“實踐檢驗”等等，都可成為控癌戰(zhàn)中國思維的源泉。

老子說“為無為，則無不治”“柔弱勝剛強(qiáng)”。筆者體會對付癌癥也要思考順應(yīng)自然，以柔克剛，要有進(jìn)有退，剛?cè)嵯酀?jì)，而不是以硬碰硬；既要消滅，又要給出路，改造是否可以屬于“以柔克剛”呢？老子曾說“知止可以不殆”，孔子也強(qiáng)調(diào)“過猶不及”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“大毒治病，十去其六”，為什么不是“十去其十”，因為“無使過之，

傷其正也”。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則常采取“窮追不舍”“斬盡殺絕”的方針。孔子“和為貴”的思想，也已體現(xiàn)在早年的“和平共處”、近年的“人類命運共同體”中，如同習(xí)近平所歸納的“協(xié)和萬邦的國際觀”。對付癌癥，也如2016年徐克成著《與癌共存》一樣，成為一個新思路。孫子“以奇勝”“奇正相生，如環(huán)之無端”的思維，更是控癌戰(zhàn)的法寶，提示成功的控癌，需要建立在不斷創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，軟件和硬件都需要創(chuàng)新，而這種創(chuàng)新是無窮盡的。中華文明精髓用于癌癥，是否也可能演繹為“陰平陽秘的整體觀，順應(yīng)自然的養(yǎng)生觀，非戰(zhàn)取勝的預(yù)防觀，恩威并施的控癌觀，以眾擊寡的治癌觀，扶正祛邪的康復(fù)觀，與癌共存的預(yù)后觀，奇正相生的取勝觀”呢？

總之，中國式控癌是一個復(fù)雜動態(tài)的系統(tǒng)工程，是強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主、早診早治和綜合治療的綜合模式，是被動與主動相結(jié)合的控癌戰(zhàn)，也將是消滅加改造的持久戰(zhàn)。誠然，這只是筆者的倡議，有待年輕同道的培植和完善，更需實踐檢驗，因為實踐是檢驗真理的標(biāo)準(zhǔn)。