大腦中動脈分布區腦梗死模式的分析研究

張桂榮 麻少輝 令瀟 楊玲 李海寧 張明

腦卒中是全球第二大常見疾病及第三大致死性疾病[1]，是我國居民的首位致死原因[2]，給家庭和社會帶來沉重經濟負擔，其中70%是缺血性腦卒中[3]，動脈粥樣硬化為其主要病因。動脈硬化性大腦中動脈分布區梗死的發生機制及影像表現形式多樣，其責任血管包括梗死同側頸內動脈（ICA）及大腦中動脈（MCA），但進一步確定責任血管到底是ICA或是MCA一直是臨床難點，而明確每個卒中患者的病因，是決定臨床治療方案的重要前提。如何能通過影像學的改變早期判斷卒中患者的責任血管及發病機制是大家一直探索的問題。既往有研究通過對重度狹窄或閉塞的ICA及MCA梗死患者的DWI梗死模式分析，試圖尋找不同血管梗死分布的特點[4]，但對輕度狹窄的ICA及MCA卒中患者的梗死模式尚缺乏研究，本研究以此為切入點，探索MCA分布區的梗死模式，分辨責任血管的價值及局限性。

對象與方法

一、研究對象

1.納入標準：①2015年1月—2016年12月在我院神經內科住院的缺血性腦卒中患者；②患者的臨床癥狀及影像學檢查結果均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010的相關標準；③發病1周內行DWI檢查證實有MCA分布區梗死灶；發病2周內行DSA造影明確血管病變；④臨床及影像學資料完整。

2.排除標準：①DSA造影示非動脈粥樣硬化性血管病變（包括：動脈炎、放射性動脈狹窄、動脈夾層、肌纖維發育不良）所致腦卒中；②心電圖及超聲心動圖檢查提示心源性病變（3周內心肌梗死、心房顫動、室壁瘤、瓣膜病及卵圓孔未閉）所致腦卒中；③腦梗死已行血管再通治療；④同側串聯血管狹窄；⑤病變側前循環存在大范圍陳舊性病灶（如大面積陳舊性梗死、出血軟化灶等）而影響腦梗死模式判斷；⑥顱內非血管性病變；⑦后循環梗死。

本研究共收集我院神經內科住院的腦梗死患者203例，排除有房顫、卵圓孔未閉等心源性疾病患者35例，頸內及大腦中動脈同時受累者19例，累及后循環者44例，大腦中動脈分布區梗死的20例血管不存在狹窄，最終納入符合條件的大腦中動脈分布區梗死患者105例，其中男81例，女24例。單發病灶梗死20例，多發病灶梗死85例；單側梗死94例，雙側梗死11例。

二、方法

1.頭顱DWI檢查：采用GE公司Signa3.0T HDxt磁共振掃描儀、8通道頭部專用線圈。DWI采用單次激發自旋回波EPI成像序列，掃描層厚5 mm， 層 間 隔 1.5 mm，FOV 22 cm ×22 cm，Phase FOV1，矩陣 160×160，NEX 3，共掃描 21 層，頻率編碼方向為左右，Optimize TE激活。常規DWI b值設為 0、1 000 s/mm2，TR 5 000 ms，TE 最小，掃描時間80 s。

DSA檢查：使用飛利浦公司生產的大型C臂數字減影血管造影機，以Seldinger法穿刺股動脈，經股動脈插管行主動脈弓+全腦血管造影術。狹窄程度定義：＜50%為輕度狹窄；50%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。

3.腦梗死模式的判斷標準：參考文獻公布的評價MCA供血區腦梗死模式和分布的標準模板[5-6]對腦梗死模式進行分類，根據DWI表現分為大面積梗死、散在皮層梗死、穿動脈梗死、分水嶺梗死。分水嶺梗死包括外分水嶺梗死（即皮質型，包括皮質前型、皮質后型）及內分水嶺梗死（即皮質下梗死）。

4.病變血管定義：本研究對分布于MCA區梗死患者的病變血管定義參考既往研究[6]。（1）ICA為病變血管：梗死同側ICA狹窄程度≥50%且同側MCA無狹窄或狹窄程度＜50%；梗死同側ICA輕度狹窄且同側其他段血管無狹窄。本組病例中此類68例，為ICA梗死組。（2）MCA為病變血管：梗死同側MCA狹窄程度≥50%且同側ICA無狹窄或狹窄程度＜50%；梗死同側MCA輕度狹窄且同側其他段血管無狹窄。本組病例中此類37例，為MCA梗死組。

三、統計學方法

應用SPSS18.0軟件包進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差的形式表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較使用四格表連續校正χ2或者Fisher確切概率法檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、MCA梗死組和ICA梗死組的一般資料比較

ICA梗死組低密度脂蛋白水平高于MCA梗死組，差異有統計學意義；兩組間的臨床病史、側支循環情況、單雙側梗死、單發及多發梗死、三酰甘油、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血壓的差異均無統計學意義，見表1。

二、MCA梗死組和ICA梗死組的病變血管特點

最終納入大腦中動脈分布區腦梗死患者105例累及108支血管。按前述病變血管定義標準分組，其中37支為MCA病變所致，71支為ICA病變所致。ICA組中輕度狹窄血管的比例高于MCA組，差異有統計學意義；兩組中、重度狹窄和閉塞血管的比例差異無統計學意義，見表2。

三、不同狹窄程度下梗死模式比較

閉塞的MCA組發生穿動脈梗死比例高于閉塞的ICA組，差異具有統計學意義；其余輕度、中度及重度的ICA與MCA兩組間的梗死模式差異無統計學意義，見表3。

討 論

腦卒中是我國居民首位死亡原因，致殘率高，給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔，是當前的研究熱點。顱內外動脈粥樣硬化是其主要病因，而關于其準確責任血管及發病機制的判斷是臨床難點，目前許多研究通過對影像學梗死特點的分析試圖尋找其責任血管及推測發病機制，本研究借鑒此類研究的分組標準，通過對頸內動脈及大腦中動脈腦梗死模式的對比分析，旨在尋找早期快速判定大腦中動脈分布區梗死患者責任血管的影像學標記，以便指導制定個體化的治療方案，提高患者獲益風險比。

表1 2組患者一般資料比較 （±s）或例（%）

表1 2組患者一般資料比較 （±s）或例（%）

注：*為Fisher確切概率法所得到的P值

組別MCA梗死組ICA梗死組χ2值P值例數37 68性別（男/女）25/12 56/12 2.974 0.092吸煙13（35.1）31（45.6）1.075 0.301糖尿病5（13.5）17（25.0）0.909 0.174高血壓20（54.0）47（69.1）2.354 0.131冠心病2（5.4）2（3.0）-0.610*多發病灶31（83.8）54（79.4）0.297 0.590單側病變34（91.9）60（88.2）-0.741*有側支循環13（35.1）29（42.6）0.563 0.452組別 例數MCA梗死組ICA梗死組t值P值37 68年齡（歲）56.6±10.4 58.2±10.6 0.734 0.465三酰甘油（mmol/L）1.51±0.82 1.64±0.92 0.693 0.492低密度脂蛋白（mmol/L）2.08±0.49 2.34±0.70 2.001＜0.05高密度脂蛋白（mmol/L）0.96±0.16 1.00±0.22 0.981 0.330同型半胱氨酸（μmol/L）23.7±16.8 22.3±13.8-0.445 0.657收縮壓（mmHg）144.0±21.9 145.0±21.3 0.037 0.971舒張壓（mmHg）86.7±13.1 84.5±13.0-0.835 0.405

表2 MCA梗死組和ICA梗死組的血管狹窄程度比較 例（%）

本研究結果顯示頸內與大腦中動脈組均以皮質下梗死多見，與既往文獻報道一致。兩組間梗死模式組成相似，均包括大面積梗死、皮層梗死、穿動脈梗死、內、外分水嶺梗死及其混合模式，兩組均未發現特異性梗死形式存在。輕、中及重度狹窄的MCA組與ICA組的梗死模式沒有統計學差異，閉塞的MCA引起的穿動脈梗死（PAI）的比例（4/13）多于閉塞ICA組（0/16），余梗死模式不存在差異。

表3 不同狹窄程度下ICA和MCA的梗死模式比較 （支）

茅翼亭等[4]研究顯示PAI更多見于MCA，ICA更多見PAI伴PI的患者；張慧等[7]研究顯示重度ICA病變更多呈現為PAI伴PI，重度MCA病變多呈PAI伴BZ。劉會玲等[8]研究顯示重度狹窄或閉塞MCA病變患者多見皮質下梗死，而ICA病變患者多見區域梗死；周國慶等[9]研究顯示頸內動脈狹窄或閉塞（＞50%）急性腦梗死患者以分水嶺梗死較多見，大腦中動脈狹窄或閉塞患者以皮質下梗死較多見。可見目前的多數研究并沒有發現特異的腦梗死形式，且不同結果存在較大差異，那么原因為何？結合現有理論筆者分析認為除了與納入研究對象本身存在異質性有關外；另一個主要原因是此類研究分組設計存在一定局限性，具體如下所述。

傳統臨床上對于動脈粥樣硬化性缺血性腦血管病主要關注管腔的狹窄程度并將其作為病變嚴重性的分層因素，既往研究ICA與MCA梗死模式差異時，多將狹窄程度≥50%的血管作為同側梗死病變血管，對同側伴隨的無狹窄或狹窄程度＜50%的血管認為其發生腦卒中的可能很小，所以將其忽略不予考慮。事實頸動脈粥樣硬化病理組織學研究顯示，動脈硬化血管存在正性重構效應以代償血流動力學改變，這使得即使血管存在很大斑塊管腔也可能表現正常[10]。近年來已有越來越多的研究證實，易損斑塊特定成分是卒中發生及復發的重要預測指標并獨立于管腔的狹窄程度之外[11]，所以臨床根據血管狹窄程度進行危險分層不但會明顯低估病變的嚴重性且不準確。DSA是臨床診斷動脈硬化管腔狹窄程度的金標準，但是不能顯示管壁結構及斑塊特征，所以根據所顯示的管腔狹窄程度會使得對責任血管的判斷錯誤，導致分組錯誤。

正如本研究中DSA顯示輕度狹窄（占30.5%，33/108）患者均存在不同形式的梗死，所以以狹窄程度高低判定責任血管存在一定錯誤，忽略了狹窄程度較低或無狹窄血管對卒中的貢獻，即忽略了易損斑塊成分對卒中發生的影響，這可能是目前很多該類研究結果無特異性的原因。目前大多數結果都認為大腦中動脈與頸內動脈梗死模式類似，沒有特異性梗死模式，只是所占比例存在差異，而后者很大程度上依賴于納入研究對象本身的異質性，所以在不同研究中會略有差異。以上證據充分證明基于管腔狹窄程度定義病變血管并探索梗死模式在臨床判斷責任血管及發生機制的價值研究存在較大局限性。即使本研究顯示MCA閉塞組穿動脈梗死比例高于ICA組，但不具有特異性，PAI也可以出現在ICA輕-中度狹窄組，所以尚不能完全通過影像學梗死模式判定大腦中動脈分布區梗死患者的責任血管是在同側頸內動脈還是大腦中動脈。

近期研究顯示與腦卒中密切相關的斑塊病理特征包括斑塊內出血、大脂質核、薄或破裂纖維帽、新生血管及炎癥[12-13]，這些易損斑塊特征在腦卒中的發生及復發中具有重要的預測價值，比單純管腔狹窄更能代表動脈粥樣硬化病變的嚴重性及危險性。傳統影像方法CT、超聲及MRA雖然在不同程度上可以顯示斑塊的存在，但由于分辨率所限不能顯示易損斑塊特征。近幾年MR血管壁成像技術不斷發展并成功應用于臨床，對管壁斑塊結構的直接成像，多對比成像方式可定性顯示易損斑塊的主要病理特征（大脂質壞死核、薄或破裂纖維帽、斑塊內出血、微鈣化及炎癥等），與病理組織一致性高，并且該方法亦可進行斑塊成分的定量測量，為臨床提供更多信息，所以其臨床價值較大。2015年王可顏等[14]利用高分辨MR研究大腦中動脈斑塊與單發皮質下梗死的關系，其認為近端皮質下梗死（pSSI）主要與深穿支載體動脈粥樣硬化斑塊部位和強化斑塊有關，而遠端皮質下梗死（dSSI）主要與深穿支動脈病變有關。Lee等[15]利用HR-MRI研究大腦中動脈斑塊穩定性與腦梗死類型的相關性，結果示那些斑塊內出血伴有強化的不穩定斑塊更多表現為動脈-動脈栓塞的腦梗死類型。由于易損斑塊較管腔狹窄與腦卒中的發生相關性更強且對卒中的復發有重要預測價值，因此HR-MRI在判定卒中的責任血管方面的價值將會更大，以此分組進行腦梗死模式研究可能會得到更加有臨床意義的結果。

本研究以臨床現存問題為切入點，回顧了不同狹窄程度下頸內動脈及大腦中動脈硬化所致梗死模式的特點，突破了既往僅對重度狹窄或閉塞血管的分析研究，并分析了MCA分布區梗死模式與責任血管的關系。本研究認為MCA分布區梗死模式在幫助臨床確定責任血管中有一定價值，但現存的研究缺乏嚴謹設計并不適合理論不斷更新的現代研究，狹窄程度不能代表動脈粥樣硬化的嚴重性，所以導致病變血管定義錯誤及組間重疊，這可能是影響研究結果的重要原因。綜上，臨床上在探索梗死模式在確定責任血管價值的研究中應進行合理設計，依賴現有理論確定嚴謹的分組依據，以更好的發揮梗死模式在幫助臨床確定責任血管的價值。

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