Solitaire支架治療肝移植術后早期肝動脈狹窄伴血栓形成一例

王浩 陳光 高海軍 伊正甲

肝移植術后早期肝動脈狹窄伴血栓形成，是肝移植術后早期嚴重的并發癥。肝移植術后肝動脈狹窄通常發生在吻合口處，原因來自于手術損傷、吻合過窄、排斥時肝動脈血流阻力增加、冷保存相關的微血管損傷等。早期診斷對于治療效果十分重要，所以一旦發現可疑的肝動脈問題則應立即進行螺旋CT或血管造影檢查。DSA是診斷肝動脈并發癥的金標準。血管成形術（PTA）是治療肝動脈狹窄的一種有效方法，本病例肝動脈吻合狹窄且伴有血栓形成，目前應用Solitaire支架治療肝移植術后肝動脈狹窄伴血栓形成未見相關報道。本病例在Solitaire支架取栓、球囊擴張及尿激酶溶栓后植入Solitaire支架一枚，效果較好，報告如下。

1 病例資料

患者男，47歲，因“乙肝后肝硬化”行原位肝移植術后早期肝動脈狹窄伴血栓形成于2017年6月10日入住我科，超聲提示：肝動脈流速S：21.5 cm/s，D：16.1 cm/s，S/D：1.34，似靜脈頻譜，肝內動脈測量困難。常規檢驗排除禁忌后考慮：（1）肝動脈狹窄診斷明確；（2）如不及時處理肝動脈閉塞可能性大。與家屬溝通后決定進行肝動脈造影及成形術治療，并簽署知情同意書。股動脈穿刺成功后，首先以6F導引導管置于腹腔干動脈行血管造影，以肝素鹽水持續滴注預防血栓形成，即刻造影顯示：肝動脈重度狹窄伴血栓形成，肝內分支血流緩慢（圖1），在微導絲引導下精準地通過6F導引導管及肝動脈狹窄段至肝內分支，以微導管手推造影證實肝內分支血流通暢，其次將Solitaire支架（美國EV3公司）輸送至血栓遠端放置，完全釋放覆蓋血栓段后收緊微導管連同支架撤出到引導管，撤出過程中停止肝素鹽水注射，同時助手用50 ml注射器抽吸形成負壓，再將以微導管置于肝動脈肝內分支后以300 cm微導絲交換，以3 mm直徑微球囊擴張肝動脈狹窄段并以尿激酶溶栓（圖2），造影復查顯示肝動脈狹窄段恢復通暢，于該狹窄段放置6 mm×30 mm Solitaire支架，造影顯示肝動脈狹窄段管腔通暢，肝動脈肝內段管腔增粗，血流較介入前明顯加快，但肝內分支顯影欠佳，顯影較晚（圖3），考慮脾動脈盜血，行脾動脈主干栓塞后再次造影肝動脈顯影良好（圖4）。球囊擴張前給予60 mg/kg肝素，完成介入手術后回到移植科病房。術后第1天超聲表現：肝動脈流速S：60.8 cm/s，D：26.9 cm/s，S/D：2.26，肝動脈血流正常。術后1周超聲表現：肝動脈流速S：35.1 cm/s，D：15.7 cm/s，S/D：2.24，肝動脈血流正常。

圖1 腹腔干動脈造影顯示：肝動脈重度狹窄合并血栓形成，肝動脈肝內分支稀疏，顯影淺淡

圖2 以3 mm直徑微球囊擴張肝動脈狹窄段

圖3 放置Solitaire支架后可見內支架定位良好，肝動脈狹窄段管腔恢復通暢，但肝動脈及其分支仍顯影淺淡

圖4 脾動脈主干栓塞后再次造影顯示肝動脈管腔增粗，分支較前豐富

2 討論

肝動脈狹窄/血栓形成是肝移植術后常見的血管并發癥，成人肝移植術后其發生率約為4%～12%，在兒童肝移植及活體肝移植中，其發生率更高[1-3]。兩者可以單獨發生也可以合并發生，一旦合并發生，其膽道并發癥的發生率將大大增加。由于肝移植術后肝內膽道系統的血供完全依賴于肝動脈，一旦肝動脈供血不足就會引發膽道出現壞死、狹窄、膽泥形成以及反復感染，最終可能會導致肝臟功能衰竭，甚至患者死亡。肝動脈狹窄/血栓形成發生于肝移植術后1個月內，與發生于肝移植術后晚期相比，前者導致供體肝臟功能衰竭甚至患者死亡的發生率更高，而后者更傾向于一種良性的預后。所以肝移植術后早期尤其是1個月內的肝動脈狹窄/血栓形成，對其進行早期診斷和治療具有非常重要的意義[4-5]。PTA是其治療的首選方法，肝移植術后早期肝動脈吻合口區域狹窄合并血栓形成，腹腔干動脈距離肝動脈狹窄段較近，導致導管支撐力有限，單純球囊擴張預期效果不好，放置普通的金屬支架一方面很難通過狹窄段，另一方面由于腹腔干動脈較短，放置的過程中支架定位很難控制。總結本病例特點及手術經過，筆者有以下體會：（1）由于肝動脈管徑細、走行迂曲、易發生痙攣，所以操作應輕柔，以避免內膜損傷和急性閉塞，另外通過微導管注入對比劑觀察遠端血管情況，可避免后續操作誤入“假道”，從而減少出血或急性肝動脈阻塞并發癥。（2）由于肝動脈狹窄通常位于吻合口部位，在術后早期對狹窄進行球囊擴張治療風險較大，故應結合內支架技術，Solitaire支架是現在臨床上較好的一種血管重塑裝置，具有自膨、可完全回撤、順應性以及通過性優良等特點，目前主要應用于腦血管取栓的治療，對于肝移植術后早期肝動脈狹窄合并血栓形成的患者，該支架既可以取栓，又可以支撐狹窄，具有獨到的優勢。

綜上所述，對于肝移植術后早期的肝動脈狹窄合并血栓形成的患者，Solitaire支架可作為一種較好的選擇，使患者獲益，但考慮到這類患者病情復雜、位置特殊等特點，遠期療效尚有待觀察。

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