盲插聯合注水法鼻空腸管置入術在ICU急性胰腺炎患者中的應用

方 洋，詹 烜 (楚雄州人民醫院重癥醫學科,云南楚雄675000)

0 引言

早期腸內營養支持可有效防止急性胰腺炎患者禁食狀態下出現的腸道形態學的變化,降低細菌內毒素移位,緩解細胞因子介導的高代謝狀態［1］。ICU急性胰腺炎患者大多存在不同程度的意識及胃腸功能障礙,傳統使用鼻胃管給予病患管飼時,病患出現嘔吐、誤吸及吸入性肺炎的風險極高,而采用鼻空腸管的應用能有效杜絕相關風險、能夠降低腸道通透性,降低內毒素血癥及感染的發病率。但常規的鼻胃幽門后營養管留置需在X射線或內窺鏡引導下進行［2］,在時間上及技術上顯然與ICU的危重急特點不符。我科自2013年陸續開展鼻空腸管盲插技術,并在技術方法上不斷改良,自2015年1月采用盲插聯合注水法。本研究就ICU鼻空腸管放置的傳統方法及改良方法成功率進行比較分析,現將具體情況作出如下報告。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧分析2015年6月至2018年6月ICU內所有留置鼻空腸營養管的急性胰腺炎患者。采用隨機數字表法將患者隨機分為兩組,其中一組患者給予傳統注水法鼻空腸管置入術設為對照組,共27例患者,另一組患者給予盲插聯合注水法鼻空腸管置入術設為觀察組,共31例患者；患者共58例,男性47例、女性11例,年齡30～90歲、APACHEⅡ評分15～47分。SAP的腸功能變化：在重癥急性胰腺炎的應激情況下,腸粘膜屏障功能受到損傷,通透性增加,易引發細菌移位。同時,由于缺乏食物刺激而引起的腸道蠕動減弱或消失,會導致腸黏膜萎縮,最終導致感染甚至MODS。營養支持雖不能改善病變的發展過程,但能支持患者渡過險惡的病程,已成為公認的重要治療措施［3］。

1.2 方法

1.2.1 選用材料 荷蘭紐迪西亞公司生產的帶導絲復爾凱CH10 35227型鼻胃管1套(長130 cm、管徑3.33 mm)。

1.2.2 鼻空腸管置管方法 兩組患者置管前10 min均給予胃復安針10 mg靜推。

患者取仰臥、頭高30度體位,將帶引導絲的CH10型復爾凱螺旋形鼻腸管按照鼻胃管置管技術常規置入胃內(50～55 cm),經抽吸出胃液或注氣聞及氣過水聲判斷胃腸管是否到達胃腔。

(1)對照組：采用“三刻度法”。待胃腸管到達胃部后(至第一刻度)抽出導絲25 cm,再繼續緩慢向內送管25 cm(至第二刻度)后抽出導絲,預留長度固定于面頰；待管道隨胃腸蠕動爬行至通過幽門達到第三刻度(約105～115 cm)后固定導管于鼻部。(2)觀察組：確認導管至胃部后,協助患者采取30°～60°右側臥位,使胃幽門口斜向下,為利于導絲退出可先少量推注2～5 mL石蠟油入導管口,后繼續輕柔緩慢進管約25 cm,以感覺到輕微阻力為宜。左手固定管道,請助手向管道內快速注射生理鹽水100～200 mL后,沿胃后壁輕柔的以約1～2 mm/s將管道再置入25～35 cm、有落空感,繼續推送直至置管長度約110 cm,向外拔出導絲5～10 cm；再輕柔緩慢置管推入約5～10 cm,至導管外端遺留約10 cm；拔出導絲、固定導管。

1.2.3 置管成功判斷方法 注氣聽診氣過水聲位置為位于右上腹或左外腹部明顯高調音,則置管已到達十二指腸或空腸；回抽液測驗pH值＜5為胃液,pH值＞7、呈金黃色為十二指腸液。拍床旁腹部平片再次確認導管位置,導管尖端通過幽門后、在曲氏韌帶下為成功。

1.2.4 置管不成功補救方法 ①傳統法補救措施：床旁胃鏡引導下放置固定、再行床旁腹部平片確認。②改良法補救措施：胃腸機透視下置管,注入造影劑動態觀察導管尖端位置,到位后固定。

1.3 觀察指標 24 h內首次置管成功率、補救置管成功率；置管相關并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用統計軟件SPSS16.0統計學軟件分析。計量數據用x±s表示,組間數據比較采用t檢驗；計數資料用%表示,組間數據比較采用χ2檢驗；組間差異比較采用單因素方差分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別構成、入院時APACHEⅡ評分比較上,差異無統計學意義(P＞0.05,表1)。

表1 兩組患者年齡、性別構成、入院時APACHEⅡ評分比較

2.2 兩組患者24 h內置管成功率、補救置管成功率及并發癥發生情況比較 觀察組24 h內置管成功率、補救置管成功率及并發癥發生情況優于對照組(P＜0.05,表 2)。

表2 兩組患者24 h內置管成功例數、補救置管例數及并發癥發生情況

3 討論

危重患者由于胃麻痹和誤吸的發生率較高迫使其必須在幽門遠端輸注營養,并盡可能把營養液輸注到小腸［4］。常規的鼻空腸管放置包括內鏡下放置、透視下放置和盲法放置。在各類方法中,內鏡放置直接可見,成功率較高,但在本文作為傳統補救方法中發現其操作過程中患者血壓、心率波動明顯,本文中四例患者發生低血壓；而對于清醒卻胃腸功能障礙的危重患者在無痛操作下,大部分需要實施保護性的氣管插管呼吸機輔助通氣,操作時間相對較長,增加了呼吸循環波動的風險。作為改良補救方法的胃腸機透視下置管,對患者刺激性相對較小,能動態觀察導管尖端位置、操作相對簡便并利于置管等優勢,本組中無不良并發癥發生；但因涉及患者需要轉運,同時也對ICU醫護人員如何保障患者途中轉運安全性及應急處置方面提出更高要求。螺旋形空腸營養管放置操作簡便、減少患者搬運和痛苦,適合各級醫院廣泛應用；但傳統方法需要依靠良好的胃腸蠕動功能將空腸營養管推至空腸,對于存在胃腸功能障礙的危重患者24 h內直接通過率不高(本文中僅為25.9%)且耗時明顯長于對照組；而我科通過對置管術進行不斷改進,觀察組采用“10－10－10方法”(置管前 10 min－給胃復安10 mg iv增強胃動力－最終置管至尾端遺留10 cm處)聯合向胃內注水法,以擴張胃壁、通過迷走－迷走反射和胃壁內神經叢反射使胃蠕動增強；置管到達胃部后,將患者調整至右側臥位30°～60°、幽門位于胃底似“漏斗底部”,胃內扭曲的空腸營養管在生理鹽水100～200 mL快速注射后幽門開放,此時手法盲探緩慢輕柔推送易于將鼻腸營養管沿胃大彎或胃小彎通過幽門,該法24 h內置管成功率達83.9%,值得在臨床上大力的推廣實行。在改良方法組中的補救調整,不主張短時間內反復進行導管調整,而在體位選擇上建議根據床旁X片上的導管盤旋方向選擇適宜體位。研究中發現針對導管沿胃大彎折返的情況,均采用在將導管少量退出至胃部拉伸后、依據導管彎曲方向采取左側臥位30°～45°,反而易于導管翹向右上方通過幽門；改組有3例重置時改用左側臥位順利進管；關于患者體位的合理干預可以進一步觀察。本研究共納入患者58例,由于結合少數民族地區以及山區患者實際經濟水平,在鼻腸管留置的危重患者選取方面相對保守,特別在隱形誤吸風險較高卻只能留置普通鼻胃管的患者,對日常工作的胃殘留監測及氣道護理提出了更高要求。實踐中認為通過反復加強醫護規范化培訓,良好的團隊共識及團隊協作,是技術成功率的良好保障。