浮針聯合康復訓練治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期36例臨床觀察

1.廣東省第二中醫院針灸科，廣東 廣州 510095；2.廣州市天河區沙東社區衛生服務中心，廣東 廣州 510500

肩手綜合征(Shoulder hard Svndrome,SHS)是腦卒中后1～3個月的常見并發癥，以患側肢體關節疼痛、腫脹、功能受限為主要表現，按照臨床病情進展分為急性期(Ⅰ期)、營養障礙期(Ⅱ期)、萎縮期(Ⅲ期)[1]。肩手綜合征對卒中患者康復造成不利影響，若治療不及時，容易造成肩、手、指的永久畸形，最終引發殘疾，給患者家庭及社會造成沉重的經濟和精神負擔。因此，本病I期的合理有效診斷及治療，對于減少或避免向Ⅱ期、Ⅲ期發展，減輕患者痛苦，改善預后至關重要[2]。目前治療肩手綜合征主要以康復訓練治療為主，而無特異性方法。臨床治療卒中后SHS主要以改善疼痛癥狀，減輕腫脹，松解肌肉痙攣，恢復關節活動，促使患側上肢功能康復為主要目標。浮針療法是在中醫皮部理論指導下，利用特制的針具，在病灶周圍皮下疏松結締組織掃散，對皮部經筋進行的刺激的中醫傳統療法[3]。其鎮痛效果明顯，因此常用于治療各類以疼痛為主的病癥[4-5]。本次以浮針聯合康復訓練治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者，取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月在廣東省第二中醫院針灸科及門診就診的卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者72例為對象，按隨機數字表隨機分為對照組和觀察組，每組36例；對照組男17例，女19例，年齡51～75歲，平均年齡(60.50±6.68)歲，病程2～10周，平均病程(5.50±2.46)周；觀察組男20例，女16例，年齡49～75歲，平均年齡(62.61±6.61)歲，病程3～11周，平均病程(5.89±2.35)周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 診斷標準：參考《中國腦血管疾病防治指南》[6]及《中國腦卒中康復治療指南( 2011年完全版) 》[7]關于卒中及SHS I期的內容擬定診斷標準：患側肩部疼痛，關節活動不利，肩、手部腫脹，以手背為主；手指呈被動伸直狀態，屈曲受限，被動屈曲時引起劇痛；皮膚潮紅、膚溫上升，多汗。頭顱CT或MRI檢查符合腦梗死或腦出血表現。納入標準：符合腦卒中及SHSⅠ期診斷標準；年齡45～75歲，不限男女；卒中病程2～12周；生命體征平穩，能配合康復治療；患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：腦外傷、腦腫瘤等致腦卒中者；卒中前、骨骼病或其他原因導致致肩關節腫脹、疼痛、活動障礙者；合并嚴重凝血功能異常、精神異常不能配合者；觀察期間采用其他治療方法影響療效觀察者。

1.3 治療方法 兩組均給予常規卒中單元治療及康復訓練治療。其中，卒中單元常規治療[8]，包括控制基礎疾病(血壓、血糖、調脂)；單唾液酸四己糖神經節苷脂(齊魯制藥有限公司生產，國藥準字H20046213，規格：20 mg；用法用量：每次100 mg，配合生理鹽水250 mL靜脈滴注，每天1次)營養腦神經；丁苯酞氯化鈉注射液改善腦循環(石藥集團恩必普藥業有限公司生產，國藥準字H20100041，規格：100 mL，丁苯酞25 mg，氯化鈉0.9 g；用法用量：每次100 mL，靜脈滴注，每天1次)。康復訓練參照《運動療法技術學》制定康復訓練方案[9]，主要包括良肢位擺放使腕關節保持輕度背伸位，肩、肘、腕、指的被動運動，姿勢對稱性活動，精細操作訓練等。每次康復訓練持續 30 min，每日1次，連續2周。對照組給予普通針刺治療(針具由蘇州華佗醫療儀器廠生產，針身長40 mm，直徑0.25 mm；批準文號：蘇食藥監械(準)字2012第2270864號)，針刺選穴:患肢肩髃、曲池、肩井、腕骨、手三里、內關、外關、陽池、合谷共9個穴位[10]，針刺手法選擇平補平瀉法[11]。每日1 次，每次留針 30 min，連續治療2周。觀察組給予浮針治療(針具由蘇州東方針灸器械廠生產，針身長48 mm，直徑0.7 mm；批準文號：蘇械注準20152270333)：根據患者具體疼痛情況，結合筋膜觸發點的位置，選取1～3個治療點；局部皮膚常規消毒后，采用一次性浮針針具，在每個治療點附近5～10cm處進針(不超關節)，針尖指向病灶；進針后將浮針以30°角，90～100次/min頻率扇形掃散2min，后抽出針芯，浮針軟管膠布固定留5～8h，無菌輔料覆蓋以保持局部干潔。起針時緩慢抽出軟管，稍壓迫止血并予苯扎溴銨止血貼(上海強生有限公司生產)覆蓋針口。每日1次，每次留針24h，連續治療2周。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療前后的癥狀和體征，應用肩手綜合征評估量表(Shoulder hand syndrome scale，SHSS)評價患者肩手活動障礙程度[12]，共0～14 分，分數越低提示活動障礙越輕；FugL-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)評價患者上肢運動能力：0-66分，分數越低提示上肢運功能力越弱[13]。視覺疼痛模擬評分(Visual Analogue Scores，VAS)評價患者水腫、疼痛程度：0～10分，分數越低提示水腫、疼痛越輕[14]。兩組治療前后各評價 1 次。兩組患者分別于治療前后，抽取空腹肘靜脈血，采用免疫放射法檢測血漿中降鈣素基因相關肽(Calcitonin Gene-related peptide，CGRP)、緩激肽(Bradykinin，BK)、P物質(Substance P，SP)含量。實驗室檢驗統一由廣東省第二中醫院檢驗科操作。

1.5 療效判定 參考《神經康復學》進行療效評價[15]。顯效：肩手腫脹、疼痛消失，膚色正常，關節活動明顯改善；有效:肩手腫脹、疼痛明顯緩解，膚色稍有變色，關節活動部分改善；無效：肩手腫脹、疼痛及關節活動無改善甚至加重，膚色無改變。總有效率=顯效率+有效率。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(88.89% vs 61.11%)差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組SHSS、FMA、VAS評分比較兩組治療前SHSS、VAS評分、FMA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組SHSS、VAS評分均較治療前下降，而FMA評分均較治療后上升，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組SHSS、VAS評分明顯低于對照組，而FMA評分則明顯高于對照組，差異均有統計學意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組SHSS、FMA、VAS評分比較 (分，

注：與對照組治療后比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

2.3 兩組血漿CGRP、BK和SP的含量水平比較 兩組治療前血漿BK、SP、CGRP含量水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血漿BK、SP含量水平均較治療前下降，而血漿CGRP含量水平則較治療前上升，差異有統計學意義(P<0.05)。再者，觀察組BK、SP血漿含量水平明顯低于對照組，而CGRP血漿含量水平則高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別例數 CGRP/ng·L-1 BK/μg·L-1 SP/ng·L-1 治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3625.22±4.9931.22±4.31#8.11±0.864.89±0.70#41.76±3.3232.61±5.03#觀察組3623.50±3.7234.39±3.21#*7.86±1.063.15±0.59#*42.48±3.3822.75±2.05#*

注：與對照組治療后比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

3 討論

研究表明，約13%～70%的卒中患者會并發SHS，隨著卒中發病率的不斷上升，SHS的患病率也越來越高[16]。卒中后肩手綜合征的發病機制尚不明確，有研究指出其可能與反射性交感神經受損，產生神經源性炎性反應、交感神經功能障礙和血液回流受阻，生成異常細胞因子等有關[17]。SHS中醫屬中風后 “痹癥” 范疇，主要由于中風后局部經絡氣血瘀滯，導致關節痹阻，不通而痛，且“氣不行則為水”，故出現肩部、手、腕部腫脹、疼痛，功能受限，治宜理氣活血，通絡止痛，舒筋散結為法[18]。

浮針療法運用特殊針具在疼痛的周圍皮下以一定的頻率扇形掃散，可以疏松結締組織，調節組織細胞功能，促進功能恢復。浮針取穴主要針對肌筋膜觸發點，在病變局部取穴也與中醫針灸以痛為腧、近治原理相吻合，作用于局部腧穴后，可鼓舞皮部經氣，促進氣血運行，從而起到理氣活血，通絡止痛，舒筋散結作用，最終“通則不痛”，使疼痛得以緩解，氣血得以通暢，肢體經脈得以濡養，從而使SHS患者上肢運動功能得以改善。其療效顯著而獨特，安全便捷而無毒副作用。與普通針灸相比，因浮針療法掃散的特點，比普通針灸更能引起局部更多的組織牽拉和運動，刺激的范圍比普通針刺更大，且浮針僅作用于皮部和經筋，而未侵入肌層，不影響偏癱肢體活動，患者可同時進行其他治療措施，因此更加便捷[19-20]。本研究結果則表明，在常規康復訓練的基礎上進行浮針治療能夠顯著提高卒中后SHSⅠ期的療效，不僅能夠改善肩手綜合征之主癥，還對軀體運動功能及水腫、疼痛等癥狀起到促進改善作用，效果優于普通針刺療法。

再者，本研究結果尚提示浮針聯合康復訓練不僅能夠提高SHS患者CGRP血漿含量，還能減少BK與SP的分泌。CGRP是一種廣泛分布于中樞神經系統和外周血管，具有選擇性舒張血管、抑制血管平滑肌細胞增殖的活性物質。研究表明SHS患者出現的肌肉痙攣、局部腫脹、骨骼肌松弛和關節脫位均與CGRP代謝異常密切相關[21]。血漿BK激肽釋放酶-激肽系統的終末產物，通過誘導多種炎癥因子釋放，增敏感覺神經元，引起炎癥反應，而是人體產生疼痛感覺。多種炎癥性疼痛的患者體內常有BK含量的增高[22]。P物質是一種大量分布于中樞和周圍神經系統中的神經肽，在感覺神經纖維中聚集，將傷害性信息向下傳遞，從而啟動神經源性炎癥反應，使機體產生痛覺。卒中后SHS患者疼痛的產生與BK、SP含量升高密切相關[23]。由此可見，浮針聯合康復訓練可能通過調節CGRP、BK、SP以起到緩解疼痛，改善軀體功能的作用。

綜上，應用浮針聯合康復訓練治療，能顯著緩解卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者疼痛、腫脹和感覺異常，減輕了神經功能的缺損，改善了上肢活動功能，臨床療效顯著，其作用可能與升高血漿CGRP，降低血漿 BK和SP水平相關。