“災難性衛生支出”能解釋農村“因病致貧”嗎？
——中國式標準的提出

高 健 高海霞 劉亞輝 丁 靜

1.上海財經大學公共經濟與管理學院 上海 200433 2.西南財經大學保險學院 四川成都 610074 3.南京財經大學經濟學院 江蘇南京 210023

20世紀中期以來，國際衛生經濟學聚焦于“疾病經濟負擔”研究。[1]進入21世紀，隨著疾病譜的變化以及醫療費用的上漲，“疾病經濟風險致貧”已經成為許多國家普遍面臨的問題[2]，從而“因病致貧”這一主題得到廣泛的研究[3- 5]。與其他國家相比，中國也同樣面臨著較為嚴重的因病而致貧問題。政府官方通常公布“因病致貧”指標。國務院扶貧辦建檔立卡資料顯示：截至2013年，“因病致貧、因病返貧”的貧困戶有1 256萬戶，占建檔立卡貧困戶總數的42.4%，且“因病致貧”已經成為全國各地區致貧的首要原因。據2015年國務院扶貧辦的最新摸底調查顯示：目前，全國現有的7 000多萬貧困農民中，因病致貧的有42%；因災致貧的有20%；因學致貧的有10%；因勞動能力弱致貧的有8%；其他原因致貧的有20%。[注]①②國家衛生計生委、國務院扶貧辦啟動建檔立卡農村貧困人口“因病致貧、因病返貧”調查工作[EB/OL].(2016-04-29)[2017-05-17].http://www.nhfpc.gov.cn/caiwusi/s7786/201604/cfc6d02a21134e5ebf71bb7f19cb1216.shtml.光明日報：脫貧攻堅中的“硬骨頭”如何啃[EB/OL].(2017-09-01)[2017-12-03].http://opinion.people.com.cn/n1/2017/0901/c1003-29509052.html.另外，基于國際衛生經濟學常用的“災難性衛生支出”指標，一些學者對中國的疾病經濟風險進行了研究。Liu等發現2003年災難性衛生支出發生率為15.3%(家庭非食品支出的30%閾值)，其中城鎮和農村分別為13.8%、15.8%，并且自1998年至2003年城鎮地區災難性衛生支出發生率降低了，而農村卻上升了。[6]Meng等認為災難性醫療支出(家庭總收入的40%閾值)發生率由2003年的12.2%增加到2008年的14.0%，到2011年減少到12.9%。2011年災難性衛生支出發生比例最高的是農村地區和中部地區，并且最低收入組發生比例為最高收入組的2倍。[7]Li等發現“災難性衛生支出”(家庭可支付能力的40%閾值)發生率為13%。[8]Le等發現由于高血壓導致的災難性衛生支出發生率(家庭非食品支出的40%閾值)為8.9%。[9]

無論以“因病致貧”還是“災難性衛生支出”指標，中國的因疾病而致貧問題都不容小覷。但目前而言，這兩大指標的內涵和外延卻始終處于混沌不清的狀態。無論是政府的政策文件還是已有的文獻資料，其對于“因病致貧”指標的概念理解存在著一定的局限。而與此同時，借鑒于國際衛生經濟學的“災難性衛生支出”指標在中國廣泛應用，但具體使用中，學者之間使用的計算方式和閾值存在極大差異，從而結論的穩健性還需進一步斟酌。因此，系統性地分析“因病致貧”、“災難性衛生支出”兩個指標的概念，并將其與中國實情相結合，并進一步將其中國化，對于正確解釋當下中國所面臨的“因病致貧”的現象具有重要意義。

1 資料來源

1.1 數據來源

本文數據來源于中國健康與養老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)數據庫。為便于連續比較，本文選擇2011年、2013年兩年數據。“因病致貧”、“災難性衛生支出”都是以家庭為單位，本文研究對象限定為家庭層面。CHARLS初始的2011年和2013年家庭數據庫中的樣本總數分別為：10 026個、10 624個，在與個人數據庫、醫療服務和保險等數據庫相匹配的過程中，損失少量樣本，分別得到兩年樣本量為10 017個、10 597個。而由于本文側重于研究農村居民，本文以“參加新型農村合作醫療制度”作為農民的識別標準，最終提取出2011和2013年家庭樣本數分別為：7 655個、8 184個。由于收入、食品支出、醫療費用支出三項重要指標存在一定程度的缺失值，利用樣本所處社區的人均值進行了補缺處理。收入水平可能由于高報或低報而出現異常值，本文對處于收入兩端1.5%的樣本進行了“縮尾”處理。

1.2 研究方法

本文采用統計分析方法研究了“因病致貧”發生率現狀。采用統計模擬方法研究了“因病致貧”和“災難性衛生支出”的匹配率，其計算如下：匹配率=重合樣本數/(“因病致貧”樣本數+“災難性衛生支出”樣本數-重復樣本數)。匹配率越高，則代表兩個指標的相似性越大，即國際指標和中國國情能相互融合。依據“匹配率最佳”原則，選擇對應的“災難性衛生支出”計算方式和閾值作為“中國式標準”。

“因病致貧”識別率=“中國式標準”下的重復樣本數/“因病致貧”樣本數。“因病致貧”識別率指標能夠代表中國式災難性衛生支出標準解釋中國國情的能力。全部的數據處理、計算和統計模擬均是基于STATA軟件。

1.3 變量說明

關于貧困線標準，為便于比較，本文采用多種貧困線。具體分為以下三個：(1)標準1。我國政府曾在2010年公布了2 300元貧困線。[注]③2011年中央扶貧開發工作會議[EB/OL].(2011-11-29)[2017-05-17].http://news.xinhuanet.com/politics/2011-11/29/c_111203767.htm.此后，綜合考慮物價水平和其他因素，政府部門公布的2011年、2013年貧困線分別為2 536元、2 736元。[注]④數據來源于《中國扶貧開發年鑒2014》。(2)標準2。由于貧困線標準1均是政府部門劃定的，可能帶有一定的隨意性。即2010年基礎上，2011年和2013年的貧困線標準的識別能力會存在很大偏差。所以，基于2010年2 300元的貧困線標準，在考慮CPI指數的基礎上，本文測算出2011年、2013年的貧困線分別為2 424元、2 552元。[注]價格指數來源于《中國統計年鑒》。(3)標準3。2005年—2015年世界銀行所規定的國際貧困線為1.25美元，同時考慮到各年人民幣對美元的匯率，測算出2011年、 2013年的貧困線分別為2 947元、 2 826元。[注]匯率數據來源于《中國統計年鑒》。

2 “因病致貧”的局限

“由于個體健康面臨風險從而使家庭陷入貧困”這一現象是世界各國所面臨的共同話題。中國在長期的扶貧歷程中，出現了“因病致貧”這一中國色彩的詞語。在國內研究中“因病致貧”一詞使用很多，也是最早用來刻畫“由于疾病致貧”現象[10- 13]，并且在國家的政策文件中頻頻出現。但無論是學術文獻、政策文件，還是新華字典等資料，均未明確定義過“因病致貧”的含義，以至于國內學術研究中對“因病致貧”這一詞語產生亂用、誤用現象。

2.1 “因病致貧”含義澄清

從中文詞語的解釋慣例來看，“因病致貧”除了包含“病”、“貧困”兩個意思外，更強調二者之間的因果關系，即由于“病”導致了“貧困”。而“病”能夠引致“貧困”，一方面是疾病所附加的高額醫療費用，導致家庭經濟負擔過重甚至債臺高筑，生活陷入貧困；另一方面則是疾病影響了勞動力，導致家庭沒有持續的經濟來源，從而陷入貧困。在2003年和2008年的《國家衛生服務調查報告》中，對致貧原因分析時，將“疾病或損傷”作為一大類。其將“疾病或損傷引起貧困”描述為，一是直接引起勞動力短期或長期失能，導致家庭因勞動力喪失而致貧；二是由于病傷醫藥費用高導致家庭貧困。可見《國家衛生服務調查報告》也是從“因費用致貧”、“因勞動力致貧”兩個角度來歸納“因病致貧”。而從因勞動力致貧這一層面來看，疾病影響勞動力的程度不同，既可引起短期勞動力喪失，也可引起終身殘疾。而疾病引起終身殘疾歸屬于“因殘致貧”。所以，現有的“因病致貧”大含義之中包含了“因殘致貧”。在《中共中央辦公廳國務院辦公廳印發關于支持深度貧困地區脫貧攻堅的實施意見的通知》(廳字〔2017〕41號)明確將“因病致貧”、“因殘致貧”作為同等概念提出。所以，“因病致貧”的真實定義中應該撇清“因殘致貧”的成分。

基于已有文獻和資料，本文對于“因病致貧”給出明確定義：由于疾病導致自付醫療費用過高以及勞動力短期喪失，導致家庭生活陷入貧困。

2.2 “因病致貧”定義的局限性

帶有濃厚本土色彩的“因病致貧”，在人群的識別和程度的界定上存在一定的局限性。尤其在我國扶貧攻堅進入尾聲，“相對貧困”將逐漸取代“絕對貧困”成為重要議題，“因病致貧”亟需拓展其內涵和外延。

“因病致貧”含義有以下兩點局限：(1)局限于貧困群體。扶貧攻堅大背景下，中國政府、學術研究所強調的“因病致貧”群體更多是代表貧困群體，甚至局限于深度貧困地區的貧困縣的建檔立卡貧困戶。而就“因病致貧”概念本身，既是一個狀態變量，又是一個動態變量。即“因病致貧”不僅僅是強調了貧困群體，也強調狀態的轉換，即從非貧困轉入貧困，或從輕度貧困轉入深度貧困。從測量而言，“因病致貧”可依賴于收入、醫療費用支出與貧困線標準，與國際衛生經濟學常用的“致貧性衛生支出”相一致。(2)過于依賴固定的貧困線標準。貧困線標準大多由政府部門制定，盡管其制定時參考了物價水平、生活成本等因素，但其制定既缺乏科學性又缺乏公平性。并且“標準”的確立則意味著“排他性”的產生。處于這一“標準”邊界的人群難以識別，或者說一部分群體在醫療費用支出后仍然處于貧困線之上，但很靠近貧困線，其存在極大的貧困風險。

2.3 “因病致貧”的識別策略

在確定了“因病致貧”的內涵和外延之后，難題在于如何識別如這部分群體。因為概念界定始終停留于理論層面，而現實情況往往極為復雜。如何將“因病致貧”思想用于識別實現，這一指標才具有意義。

關于“因病致貧”的識別，如果從收入角度而言，最為直接的邏輯即按照 “(收入-疾病醫療費用)<貧困線標準”這一計算標準，則發生“因病致貧”。在國際衛生經濟學研究中，這一思想被范式化，形成了“致貧性衛生支出”指標。[14]結合貧困線標準，“致貧性衛生支出”將“因疾病費用而致貧”這種狀態很好的展現出來。毋庸置疑，這種識別策略對于非貧困群體十分有效，可以觀察到明顯的狀態轉移(即由非貧困轉為貧困)。但對于貧困家庭而言[注]①由于收入指標存在一定的缺失數據，以樣本所在社區的平均值進行了補缺。同時，借助其他能夠作為“貧困”的代理變量的指標，進一步修正了本研究中的貧困樣本。即如果家庭過去一年接受過政府的低保、五保戶補助金、特困戶補助，則無論家庭收入多少，將這些樣本識別為貧困家庭。，任何大于零的醫療費用都會加重其貧困程度，如何確定這種現象是“因病致貧”而非其他形式的致貧呢?總體而言，“致貧性衛生支出”僅能識別出收入處于貧困線之上群體的“因病致貧”現象，而無法識別貧困家庭的“因病致貧”現象。因此，“因病致貧”的識別，除了考慮貧困線之上的“致貧性衛生支出情況”，還要重點考慮貧困線之下群體的因疾病而致貧的情況。

結合前文對“因病致貧”所下的定義，“因病致貧”是指由于疾病導致自付醫療費用過高以及勞動力短期喪失，進而家庭生活陷入貧困。可見，對于貧困家庭，費用支出依然是一個有效的識別途徑。因為對貧困家庭而言，如果是因病致貧，那么在當年度內必然會發生一定的醫療費用支出。而為了區別于家庭常見的小病，本文將這一費用門檻限定在人均50元。如果貧困家庭中人均醫療費用支出大于50元，則意味著這項支出可能并非是簡單的小病，而可能是某種大病，而正是這種大病使得家庭陷入貧困。

“因病致貧”的識別公式如下：

其中，Pi代表第i個家庭是否發生“因病致貧”，發生則為1，否則為0；incomei、medicali、Ni分別代表第i個家庭的年收入、醫療費用支出、家庭人口數；Zt代表t年的國家貧困線。

2.4 非貧困家庭的“因病致貧”情況及分布

由于貧困群體中“因病致貧”比例在40%左右是官方公布的，故不做討論。本文重點討論以收入作為衡量的非貧困群體的“因病致貧”情況。本文采用貧困線擴展法，將所有群體劃分為六個層次，即第一層次：0～100%貧困線；第二層次：100%～150%貧困線；第三層次：150%～200%貧困線；第四層次：200%～250%貧困線；第五層次：250%～300%貧困線；第六層次：300%及以上。本文從收入層次、時間、貧困線標準三個維度，對“因病致貧”率進行了統計分析，如圖1所示。

(1)從各收入層次角度來看。即使從收入角度而言，被劃定為非貧困群體，但其他五個層次均發生“因病致貧”的情形，且“因病致貧”發生率有所不同。最為嚴重的是第二層次的家庭，“因病致貧”率超過35%，并且接近于40%。次嚴重的是第三層次的家庭，“因病致貧”率超過10%。相對較輕的是第四、第五、第六層次的家庭，其“因病致貧”率均在10%以下。

圖1 不同貧困標準、年度下各層次家庭的“因病致貧”率

由此可見，“因病致貧”具有很強的狀態轉移特征，即使是收入意義上的非貧困群體，仍然有可能因為醫療費用支出而陷入貧困。同時，“因病致貧”與收入存在一定規律，隨著收入層次的提高，發生“因病致貧”的概率呈現下降趨勢。盡管“因病致貧”涉及收入、費用兩個變量，但顯然，絕對收入水平的提高可以對沖掉疾病帶來的經濟風險。所以富人即使發生大病，而“因病致貧”率并不高。而處于貧困線邊緣的群體，疾病經濟風險極大，但游離于中國政府扶貧攻堅的政策外圍。在絕對收入既定、無法受到直接政府救助的情況下，新農合、大病保險難以保駕護航，畢竟大病保險的起付門檻要高于其購買力。因此，緊鄰貧困線之上的群體是被政策忽視的脆弱群體。

(2)從時間趨勢來看。本文基于2011年和2013年的數據，2013年“因病致貧”率要顯著低于2011年。其中，第二和第三層次的降幅最大，其他層次也有小幅降低。

因此，整體而言，中國的非貧困群體中“因病致貧”發生率有所減輕。這種結果與中國政府在醫藥衛生體制改革中的努力有很大關聯。

(3)從不同貧困線標準來看。無論是采用“國定”貧困線(貧困線1)、“2 300元+CPI”貧困線(貧困線2)，還是采用“世界銀行1.25美元”貧困線(貧困線3)，各階層“因病致貧”結果都很接近。即第二階層始終保持較高的“因病致貧”率，第三階層“因病致貧”率相對較高，第四至第六階層的“因病致貧”率較低。

3 “災難性衛生支出”的局限

在國際衛生經濟學研究中，逐漸衍生出一個近似于“因病致貧”但又有所不同的概念，其同樣關注疾病給家庭帶來的破壞性，但又不局限于絕對的貧困線標準，即災難性衛生支出(Catastrophic Health Expenditure, CHE)。已有國內文獻中，很多是基于這一指標來刻畫中國“因病致貧”的國情。根據現有文獻搜索，“災難性衛生支出”一詞最早出現于1982年美國國會預算辦公室的報告，但其僅僅是從絕對醫療衛生支出角度來研究災難性衛生支出。1986年，美國密歇根大學教授Berki將“災難性衛生支出”定義為家庭年收入的5%、10%、20%三種口徑。[15]但使用最為廣泛的是世界衛生組織所提出的概念。在2000年的WHO報告提出了“家庭可支付能力”之后[16]，Kawabata等在《世界衛生組織公告》雜志上首次正式提出了“災難性衛生支出”的定義，其認為“災難性衛生支出”與家庭可支付能力有關，即如果衛生支出的發生使得家庭在一定時期內必須削減基本支出，以滿足家庭成員的醫療需求時，則是災難性的。并提出當家庭衛生支出大于等于可支付能力的40%，則稱為“災難性衛生支出”。[17]但也強調每個國家也可以針對自身的衛生政策設定更高或更低的比例。此后，“災難性衛生支出(醫療衛生支出/家庭可支付能力)”指標得到了國內外廣泛的使用，在實際研究中對“災難性衛生支出”這一指標的分母被拓展和延伸，分為以下三種：(1)沿用家庭可支付能力。[18-19](2)使用家庭收入。[20-21](3)使用家庭可支配支出。[22-23]從災難性衛生支出的閾值來看，從10%～60%之間不等，且發達國家的門檻普遍為10%左右。[24- 26]。

在關于中國問題的研究中，“災難性衛生支出”指標廣泛使用。但所采用的分母各異，且閾值選擇差異很大，對于解釋中國當下的現實情況，難免產生偏頗。首先，分母選擇缺乏依據。盡管隨著國際衛生經濟學研究的發展，“災難性衛生支出”的分母包括家庭可支付能力、家庭收入、家庭可支配支出。三種指標都有助于理解現實中的家庭醫療費用負擔過重的情況。但這三種計算方式，最初用于解釋國際衛生經濟學現象，而這能否貼近中國的現實，仍然缺乏可靠的研究依據。從現有國內研究來看，在計算CHE時，幾乎是各自直接借鑒了這三種計算方式之中的一種，而未曾考慮其是否符合中國國情。其次，在閾值選擇上，存在很大隨意性。WHO最初提出“災難性衛生支出”的閾值為40%時，明確強調“各國可以根據自身實情，選擇適當的比例”。但在目前關于中國的實際問題研究中，“災難性衛生支出”的閾值大多直接沿用40%，部分研究出于穩健性的考慮，各自單獨選擇了10%、20%、40%等不同比例。其閾值的選擇既未能考慮到中國實際，又帶有很大的隨意性。總體而言，“災難性衛生支出”指標無論是計算指標，還是閾值選擇都存在很大差異。究竟CHE的何種計算方式和何種閾值能解釋中國的實際問題?至今未有說服力的研究。

4 “災難性衛生支出”和“因病致貧”的匹配性研究

出于檢驗“災難性衛生支出”指標的目的，本文將“災難性衛生支出”應用于“因病致貧”的識別中，以識別精度為宗旨，最終確立符合我國實際的“災難性衛生支出”的計算方式和口徑。具體而言，如果“災難性衛生支出”的某一種計算方式和口徑能夠最大程度的識別“因病致貧”，則這一計算方式和口徑是最好的，即“災難性衛生支出”的中國式標準。

在計算過程中，本文分“災難性衛生支出”三種計算方式，口徑放寬至10%～80%。由于存在三種貧困線標準，所以“因病致貧”群體也依據貧困線標準劃分三類(貧困線標準1，貧困線標準2，貧困線標準3)。

4.1 第一套“災難性衛生支出”指標

根據“醫療費用支出/家庭可支付能力(收入-食品支出)”計算方式，產生第一套“災難性衛生支出”指標。將10%～80%不同口徑下的“災難性衛生支出”與“因病致貧”相匹配，結果而言，匹配率并不高(圖2)。以2011年樣本為例，在貧困線標準1情形下，“災難性衛生支出”與“因病致貧”的匹配率隨“災難性衛生支出”的口徑變化而先升后降。當“災難性衛生支出”閾值為12%時，“災難性衛生支出”和“因病致貧”所識別群體的重合率達到最高22.86%。貧困線標準2和貧困線標準3的情形類似。而2013年的樣本來看，其與2011年樣本存在很大差異。在2013年，“災難性衛生支出”與“因病致貧”的匹配率達到最高時的閾值與2011年相類似，但匹配率遠遠低于2011年樣本。

圖2 第一套“災難性衛生支出”與“因病致貧”的匹配情況

或者說，這兩個指標各自定位的群體，存在很大差異。但由于本文針對三種貧困線標準都進行了匹配，且匹配效果都不佳。由此可見，既然“因病致貧”群體是已經實實在在發生的，其情況嚴重，而“災難性衛生支出”指標卻未能識別，因此，可見第一套“災難性衛生支出”指標并不適用于中國的國情。

4.2 第二套“災難性衛生支出”指標

根據“醫療費用支出/家庭可支配支出(支出-食品支出)”計算方式，產生第二套“災難性衛生支出”指標。將10%～80%不同口徑下的“災難性衛生支出”與“因病致貧”相匹配，結果而言，匹配率較第一套指標有所提高(圖3)。但整體而言，仍然較低。以2011年的樣本為例，在貧困線標準1的情形下，“災難性衛生支出”與“因病致貧”的匹配率也呈現先升后降的特征，在口徑為10%時，兩個指標所識別人群的重合率達到最高49.21%。其他貧困線標準以及2013年樣本均呈現此相類似特征，故不贅述。

圖3 第二套“災難性衛生支出”與“因病致貧”的匹配情況

與第一套指標相比，第二套“災難性衛生支出”指標識別的“因病致貧”群體有了大幅度上升，盡管匹配率接近于50%，但仍然較低，無法滿足當下中國的實際情況。

4.3 第三套“災難性衛生支出”指標

根據“醫療衛生支出/家庭收入”計算方式，產生第三套“災難性衛生支出”指標。將10%～80%不同口徑下的“災難性衛生支出”與“因病致貧”相匹配，結果發現，匹配率遠遠超過第一套和第二套指標(圖4)。

以2011年樣本為例，在貧困線標準1下，“災難性衛生支出”與“因病致貧”的匹配率隨“災難性衛生支出”的口徑變化而先升后降。當“災難性衛生支出”口徑為12%時，“災難性衛生支出”和“因病致貧”所識別群體的重合率達到最高65.92%。貧困線標準2情形下，當口徑為12%時，重合率達到65.52%；貧困線標準3情形下，當口徑為10%時，重合率達到66.88%。而從2013年的樣本來看，其與2011年樣本存在很大差異。在2013年，“災難性衛生支出”在比較高的口徑下，與“因病致貧”的匹配率才能達到最高。如在貧困線標準1情形下，“災難性衛生支出”口徑為17%時，匹配率達到72.57%；在貧困線標準2情形下，口徑為17%時，匹配率達到72.61%；在貧困線標準3情形下，口徑為17%時，匹配率達到72.72%。

圖4 第三套“災難性衛生支出”與“因病致貧”的匹配情況

因此，從第三套“災難性衛生支出”指標的匹配效果來看，匹配效果很好。表明第三套指標與中國的“因病致貧”有很大的相似性。用“醫療衛生支出/家庭收入”來計算“災難性衛生支出”符合中國當下的實際情況。而2011年和2013年的最高匹配率口徑存在一定的差距，這也意味著，“災難性衛生支出”指標的口徑并非是一成不變的，而應該是隨著時間、收入水平和醫療費用價格進行相應動態調整。

5 “災難性衛生支出”對“因病致貧”的識別率

如果單純從因病致貧的識別率角度而言，災難性衛生支出的門檻設定越低，對因病致貧群體的識別率最高，甚至于達到100%。但毫無疑問，如果將災難性衛生支出的閾值設定為1%，則沒有任何意義。因為這一閾值下的災難性衛生支出指標，既無法有效識別醫療負擔沉重的群體，其實質是一種完全福利。因此，基于前文的測算，本文以家庭收入作為計算方式，以12%、13%、14%、15%、16%、17%六個比例作為災難性衛生支出的閾值，驗證這些閾值下，災難性衛生支出對因病致貧的識別率，檢驗其內在有效性。針對四種比例，以及考慮三種貧困線標準，計算出的識別率結果見圖5。

在不同閾值下，CHE對“因病致貧”的識別率都很高，除部分情況下是接近于80%外，大多數情況下都是超過80%或者接近于90%。整體而言，六種閾值下的識別率都很高，相差并不大。因此，這些閾值下的CHE都能夠很好地解釋中國的“因病致貧”現象。

圖5 災難性衛生支出對因病致貧的識別率

6 “災難性衛生支出”的中國式標準

從相對費用負擔角度測量疾病致貧的“災難性衛生支出”指標，在國際衛生經濟學中廣泛使用。但作為一種由國際引入的指標，未經與中國現實相聯系、檢驗的絕對計算標準在解釋實際現象時難免產生偏誤。本文以將“因病致貧”從絕對概念推廣至相對概念為初衷，立足于“災難性衛生支出”指標，探索出“災難性衛生支出”指標與“因病致貧”最佳匹配模式。最終提出符合我國實情的“災難性衛生支出”指標的計算方式和口徑。為我國當下和未來解釋“因疾病經濟風險而致貧”現象提供參考。

6.1 結論

本文基于國際衛生經濟學使用的三種“災難性衛生支出”計算指標，分別將其與“因病致貧”指標相匹配，尋找10%～80%口徑內的最佳匹配率。并且每種“因病致貧”指標又考慮三種貧困線指標。同時為便于樣本間比較，本文使用了2011年和2013年兩年樣本。最終得出如下兩點結論：

(1)中國式“災難性衛生支出”應以收入作為分母。從三種“災難性衛生支出”指標的匹配效果來看，以“可支付能力”作為分母的匹配效果最差，以“可支配支出”作為分母的效果次之，二者的匹配效果都低于50%。以收入作為分母的“災難性衛生支出”指標匹配效果最好，在2011年和2013年樣本中最高分別達66.88%、72.72%。既能解釋絕大多數的“因病致貧”，又保有“災難性衛生支出”自身特性。所以，以收入作為分母，可以成為中國式“災難性衛生支出”指標計算方式。

(2)中國式“災難性衛生支出”口徑在12～17%之間。在以收入作為分母的“災難性衛生支出”指標下，在貧困線標準1情形下，2011年的口徑為12%時匹配率最高達到65.92%，而2013年的口徑為17%時匹配率最高達到72.57%。最高匹配率對應的口徑不同源于樣本的年度差異，但總體而言，口徑的波動均在12%～17%左右，而準確的口徑仍然需要綜合考慮年度、樣本、貧困線等多種因素。所以，本研究認為12%～17%左右是中國式“災難性衛生支出”指標的口徑。

6.2 建議

基于本文的實證研究，以收入作為分母的“災難性衛生支出”指標最符合中國國情。但就閾值而言，盡管短期而言12%～17%左右是最適宜的選擇，但長遠而言，并非是一成不變的。隨著經濟發展水平、疾病譜和醫療費用的價格等多種因素的變化，“災難性衛生支出”的閾值也會有所變化。尤其是中國在逐漸與國外發達國家接軌的過程中，福利水平的提高會降低人民群眾的醫療負擔，從而，“災難性衛生支出”指標將不僅僅局限于解釋“因病致貧”，還將側重于解釋“相對因病致貧”，甚至于“高福利標準的因病致貧”。從而，閾值的選擇會呈現越來越小的趨勢。因此，在未來“災難性衛生支出”指標的使用過程中，既要立足于現有的指標計算方式，同時又要緊密結合經濟發展等多種因素的變化，對于閾值進行動態調整，以更好的解釋中國所面臨的因疾病而致貧的問題。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。