新醫改對城鄉居民醫療負擔和醫療彈性影響的實證研究

張少懷李 麗 吳振峰

1.華東師范大學城市與區域科學學院 上海 200333 2.河北省中醫院 河北石家莊 050011 3.南開大學數學科學學院 天津 300071

改革開放以來，我國對醫藥衛生事業進行了一系列改革，人民群眾的健康水平得到了明顯改善，居民主要健康指標位居發展中國家前列。但我國醫藥衛生事業的發展還存在著人民群眾健康需求與經濟社會發展不相適應的矛盾，特別是醫藥費用增長過快、個人負擔過重、人民群眾普遍反映“看病難、看病貴”等問題日漸突出。2009年3月17日，中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出了“四梁八柱”的建設方案，確立了有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的近期目標，以及建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的長遠目標。

那么，歷經多年的新醫改政策效果如何？新醫改對于減輕城鎮和農村居民醫療負擔的政策效果是否存在顯著差異？居民醫療保健支出的收入占比是衡量醫療負擔的一個重要指標[1]，此外，醫療保健支出的收入彈性對于理解和預測未來醫療支出增長具有重要的指導意義[2]。因此，從一般意義上講，也可視作是對居民醫療負擔的另一個衡量指標。基于這兩個指標，本文采用單變量統計檢驗、橫截面混合OLS和面板固定效應回歸的方法，分析了新醫改政策在城鎮與農村地區執行效果上的差異。

1 研究設計

1.1 樣本選擇與數據來源

本文數據來自Wind宏觀經濟數據庫2004—2013年居民家庭基本情況與人口等部分，對于缺失數據，通過手工查閱《中國統計年鑒》進行了補充。此外，對于無法通過查閱獲取的缺失記錄，使用下一年的相應數據進行補充，如2004年個別省份城鄉人口比例缺失，則使用2005年的同一省份同類型數據進行補充。

1.2 模型建構

參考相關研究[3]，本文所構建的新醫改對于醫療負擔以及醫療彈性影響的模型分別如下所示：

其中，expenditurei,t/incomei,t為i省在第t年城鎮(或農村)居民人均醫療保健支出占城鎮家庭人均可支配收入(或農村居民家庭人均純收入)的比值；ln(expenditurei,t)為i省在第t年城鎮(或農村)居民人均醫療保健支出的自然對數；ln(incomei,t)為i省在t年城鎮家庭人均可支配收入(或農村居民家庭人均純收入)的自然對數；reformi,t為新醫改虛擬變量，其值在2009年之前為1，2009年之后為0；reform×ln(income)交乘項，其系數代表新醫改對醫療保健支出收入彈性的影響作用。借鑒已有文獻[4]，本文選取的控制變量包括醫療保健品物價變動指數(hcpi)、老齡化程度(aging)、當地教育水平(edu)、城鎮化程度(urban)以及死亡率(death)(表1)。此外，我們還在回歸分析中控制了年份與地區的效應差異。

表1 控制變量釋義表

2 結果

2.1 描述性統計和單變量分析

由圖1所示，雖然城鎮居民醫療保健支出在可支配收入中所占比重呈持續下降趨勢，但這一比重在新醫改后的第2年(即2010年)出現較大幅度下降，由2009年的5.20%下降至2010年的4.79%。雖然農村居民醫療保健支出在可支配收入中所占比重一直呈持續增加趨勢，但這一比重在2010年也出現了短暫的下降，由2009年的5.82%下降至2010年的5.60%，之后加速回升，這說明新醫改政策的實施在短期內對于減輕城鎮和農村居民醫療負擔起到了一定作用。單變量分析發現，城鎮居民的比重均值由改革前的5.41%下降至改革后的4.77%，具有統計學意義(P=0.0052)，而農村居民的比重均值由改革前的5.17%上升至改革后的6.29%，也具有統計學意義(P=0.0075)。

圖1 2004—2013年居民醫療保健支出收入占比變化

分地區看，東、中、西部與全國趨勢基本一致，所有經濟區劃的城鎮居民醫療保健支出在可支配收入中所占比重均呈持續下降趨勢，農村居民醫療保健支出在可支配收入中所占比重均呈上升趨勢，并且在2010年城鎮和農村地區的比重均較以往出現短暫“異常”變化，城鎮地區比重下降更加陡峭，而農村地區比重突然出現反向下降。除此之外，從城鎮與農村地區比重兩條趨勢線的縱向差距可以看出，新醫改后，西部地區差距要明顯大于中東部地區(圖2、3、4)。單變量分析發現，東部城鎮地區醫療保健支出在可支配收入中所占比重的增幅(-0.972%)要小于中(-0.384%)西部地區(-0.522%)，具有統計學意義(P=0.0146；P=0.0138)，東部農村地區比重增幅(0.686%)也小于中部農村地區(1.542%)，具有統計學意義(P=0.0622)。

圖2 2004—2013年東部地區居民醫療保健支出收入占比變化

圖3 2004—2013年中部地區居民醫療保健支出收入占比變化

圖4 2004—2013年西部地區居民醫療保健支出收入占比變化

2.2 多元回歸分析

2.2.1 醫療負擔

醫療保健衛生支出在可支配收入中所占比重是居民醫療負擔水平直觀的反映指標，但這一指標無法控制年度效應、地區個體效應以及其它因素可能產生的影響，鑒于此，本文采用橫截面混合回歸(Pool OLS)方法和面板固定效應(Panel Fix-effect)方法分別對新醫改對于城鎮居民樣本和農村居民樣本的醫療負擔水平進行了估計(表1)，即模型(1)中reform的回歸系數。回歸結果顯示，城鎮地區居民組虛擬變量reform的回歸系數顯著為負(β1=-0.007和-0.003，兩者P<0.05)1，而農村地區居民組虛擬變量reform的回歸系數顯著為正(β1=0.009和0.006，兩者P<0.05)。

表1 新醫改對城鎮和農村地區醫療保健支出收入占比影響的回歸結果

注：***、**、*分別表示P<0.01，P<0.05，P<0.1；括號內為標準誤值，下同

進一步將城鎮地區居民樣本按照東、中、西部的劃分方式，繼續進行分組回歸。限于篇幅，此處僅展示使用面板固定效應方法的回歸結果(表2)。東部地區虛擬變量reform的交互項顯著為負(β1=-0.006，P<0.01)，而中西地區不顯著。同時對農村地區居民樣本也按照東、中、西部進行分組回歸(表3)。結果顯示，東、西部分組中，reform變量的回歸系數顯著為正(東部：β1=0.004，P<0.01；西部：β1=0.005，P<0.01)，而中部地區不顯著。

表2 新醫改對城鎮居民醫療保健支出收入占比影響的分組回歸結果

表3 新醫改對農村居民醫療保健支出收入占比影響的分組回歸結果

2.2.2 醫療彈性

使用回歸模型(2)對醫療衛生支出的收入彈性(表4)進行估計，即本文設定的模型中ln(expenditure)對自變量ln(income)的回歸系數。回歸結果顯示，改革前采用兩種估計方法所計算出的城鎮地區居民的醫療保健支出收入彈性分別為0.375和0.817，農村地區居民的醫療保健支出收入彈性分別為0.586和1.107，城鎮地區居民醫療彈性小于農村地區居民。在改革后，由城鎮地區居民組交乘項ln(income)×reform系數的回歸結果顯著為負(β3=-0.212和-0.223，兩者P<0.01)可知，城鎮地區居民醫療保健支出的收入彈性出現了統計意義上的顯著下降，改革后分別降至0.163和0.594，新醫改對彈性所發揮的調節作用為-0.212和-0.223，而農村地區居民組交乘項ln(income)×reform的回歸結果雖然為正，但沒有統計學意義。

表4 新醫改對醫療保健支出收入彈性影響的回歸結果

(續)

將城鎮居民樣本進一步按照東、中、西部劃分，繼續進行回歸分析(表5)。結果顯示，交乘項ln(income)×reform的系數在東部和中部均顯著為負(東部：β3=-0.234；中部：β3=-0.397，兩者P<0.1)，而西部地區雖然交乘項系數符號為負，但沒有統計學意義。同樣，對農村居民樣本按照東、中、西部進行分組回歸(表6)。結果顯示，不論在哪個分組，交乘項ln(income)×reform的系數均不顯著。

表5 新醫改對城鎮居民醫療保健支出收入彈性影響的回歸結果

表6 新醫改對農村居民醫療保健支出收入彈性影響的回歸結果

3 討論

在不考慮公共醫療衛生服務價格增長、居民人均GDP收入增長等因素的前提下，新醫改在降低或抑制醫療保健支出占可支配收入比重增長方面，對城鎮地區的作用要明顯好于農村地區，東部地區好于中西部地區。通過回歸分析對醫療保健品物價、年度效應、地區效應等其它影響醫療負擔和醫療彈性的因素加以控制后發現，新醫改顯著降低了城鎮居民的醫療負擔和醫療保健支出的收入彈性，并集中體現在中東部經濟發達的城鎮地區，而對于東部地區農村居民而言，新醫改未能顯著降低其醫療負擔和醫療彈性，甚至是從總體來看農村居民的醫療負擔在醫改后有所上升。原因包括以下兩個方面：

一是隨著我國新型城鎮化進程不斷推進以及戶籍制度的深化改革，農村大量人口特別是青年富余勞動力不斷向城鎮進行有序轉移，據《中國統計年鑒》，2005—2013年，城鎮人口由56 121萬人增長至73 111萬人，而農村人口由74 544萬人下降至62 961萬人。[5]進城人口在社會保障、公共服務等方面也享受到和市民同等化待遇，而未能實現轉移的農村人口多為老弱病幼等無勞動能力或已喪失勞動能力人口，其不僅收入偏低，而且醫療服務需求巨大。據《2014中國農村養老現狀國情報告》調查顯示，目前1/3的農村老人需要護理，1/2的農村老人處于服藥狀態。因此，城鎮化使一部分醫療衛生支出占可支配收入比重較低的農村地區青壯年人口轉移到城鎮地區的計算口徑中，而醫療衛生支出占可支配收入比重高的農村老、幼人口依然留存在農村地區的計算口徑中。新醫改與新型城鎮化進程的同步性，可能在一定程度上加速了農村地區居民以“醫療衛生支出占可支配收入比重”口徑計算的醫療負擔水平的增長。

(2)相較于城鎮而言，長期以來，農村衛生服務體系比較薄弱，基礎設施落后，農村居民的醫療衛生服務需求受到嚴重壓制。新醫改提出大力發展農村衛生服務體系，特別是進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡，以及隨著新型農村合作醫療和城鄉醫療救助體系的逐步完善，在一定程度上刺激和釋放了農村居民的醫療衛生服務需求。醫療供給的變化、醫療服務的便利性和醫療服務的各種價格補貼使得農村居民醫療需求面臨井噴。[6]

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。