湖北省健康管理試點工作中存在的問題及原因分析

楊 蓓，宋 濤

(1.華中科技大學同濟醫學院藥學院，湖北 武漢 430030；2.湖北省疾病預防控制中心，湖北 武漢 430079)

2013年，湖北省衛生計生委辦公室印發了《關于開展健康管理試點工作的指導意見》的通知(鄂衛生計生辦發﹝2013﹞2號)(以下簡稱“意見”)以及配套的實施方案，標志著湖北省健康管理的試點工作正式啟動。試點工作開展以來，全省各地區不斷探索，出臺了很多值得借鑒的政策和措施，有力地推動了健康管理工作的開展。但任何試點改革都沒有先例可循，在取得成績的同時，也必然會暴露出問題，本文分析了湖北省健康管理工作中存在的問題及原因，以期為湖北省進一步深化健康管理試點提供參考。

1 對健康管理的認識和重視不夠

1.1 不能正確認識健康管理的作用

隨著我國經濟社會的快速發展，工業化、城鎮化、全球化和老齡化的特征日趨明顯，隨著資源和環境壓力的不斷增加，生活環境、職業病、健康影響因素傳播和健康老齡化支撐體系等方面均對健康帶來深遠影響[1]。健康管理的實施，是為實現從病有所醫到全面的健康管理的轉變，落實了健康中國戰略，促進了內容豐富、層次多樣的健康服務業的發展。但由于政策開發和宣傳不夠等原因，很多衛生從業者未認識到健康管理的作用及意義，往往只是完成領導安排的任務，被動工作，不能適應健康管理發展的需要。

1.2 對健康管理的概念認識不清

狹義的健康管理是指“對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估，并提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程[2]。但筆者認為，廣義的概念遠不止一種單純的健康管理技術，至少包含環境和社會健康管理的內容，其內涵更加豐富，方法也不限于分析、評估、提供咨詢和干預等。這種拓展對現有的工作更具有指導性，也更有利于與現有的衛生工作的銜接。由于初期的試點工作局限于狹義的健康管理，導致很多地方認為開展健康管理工作是另起爐灶，割裂了與現有的重大疾病防控、基本公共衛生服務均等化以及健康城市等工作的聯系，這種觀點和傾向不利于健康管理工作的開展，應當引起足夠的重視。

1.3 對健康管理的重視不夠

首先，表現在健康管理工作思路不統一。政府沒有就本地的健康事業的發展提出明確的思路和對策，阻礙了健康管理試點工作的持續開展。部分地市衛生系統本身缺乏對健康管理的深刻認識，找不到工作思路、工作抓手，找不準工作切入點，與現有的工作脫節，存在著重心偏移的現象。同時，缺乏了政府和相關部門的配合，健康管理的推進工作無疑會受到很大的阻礙[3]。如醫保防的銜接及健康管理費用的支出，衛生和其他部門的思路不能統一，此項改革措施沒有能在更廣的范圍內推行。其次，由于發展思路不統一，必然缺乏頂層設計和戰略規劃，缺乏必要的支持性文件[4]。即使在衛生系統內部，也缺乏必要的聯動和整合，如一級和二級健康服務之間的銜接、簽約服務的落實等。

2 缺乏必要的資金支持

資金保障是健康管理試點工作能否順利推進的前提。首先，部分地方政府沒有在財政上給予相應的資金支持和保障。其次，未能與基本公共衛生服務均等化項目經費有效對接。國家基本公共衛生服務項目明確包括了老年人群、兒童等重點人群的健康管理[5]并安排了工作經費，但由于領導缺乏有效的溝通協調，以及缺乏具體的對接措施，經費沒有用于鄉鎮或社區的健康管理工作。第三，目前的醫療保險也沒有做到將費用前置，用于健康管理相關的預防疾病和改善健康的活動。從經濟學的觀點來看，基本醫療保險的目的是避免或減輕疾病可能帶來的經濟風險，而不只是用于醫療服務，正如《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》(1997年1月15日)指出的：“合作醫療對于保證農民獲得基本醫療服務、落實預防保健任務、防止因病致貧具有重要作用”[6]。因此，不能將包括新農合在內的基本醫療保險資金費用前置用于預防工作，降低醫療風險，也阻礙了健康管理工作的深化改革。此外，目前關于健康管理服務的商業醫療保險在湖北也處于發展的初級階段，遠不能滿足當前的社會需求和發展趨勢。

3 缺乏必要的技術支持

有效的技術支持是開展健康管理試點工作必備的條件，將健康管理技術應用于健康管理工作中在湖北省尚處于初級階段，其主要問題表現在：

3.1 信息技術的應用不夠充分

如缺乏有效的信息收集技術，尤其是對基于物聯網的可穿戴設備的信息收集技術認識不夠；缺乏健康管理跟蹤服務技術的創新，對當前新的網絡平臺和技術，如微信、APP等，沒有有效地開發；缺乏必要的健康干預分析和評估技術；缺乏信息平臺和技術的整合，信息系統平臺的局限性嚴重制約了工作效率的提高。

3.2 對中醫治未病及養生保健體系認識不夠

健康管理理念與中醫治未病的有機融合將成為慢性病健康管理的一個新的方向。但由于歷史等諸多原因，中醫治未病的理念和中醫健康保健體系沒有得到應有的重視，與日常生活結合緊密的常見方藥、針刺、艾灸、推拿、膏方、精神調適、食療藥膳等預防和治療手段不能有效的與現代健康管理干預相結合。

3.3 對營銷、傳播技術缺乏必要的掌握

健康管理機構應掌握必要的營銷和傳播技能，知道如何選擇受眾、細分市場、定位服務人群，并根據不同服務對象的特點制定不同的傳播計劃和營銷策略，開發有效服務，實現多贏。但在目前的試點過程中，各地對這些理論知識的儲備不夠，技術的應用還顯得十分薄弱，也未能系統運用上述理論開展健康管理活動。

3.4 對健康管理其他新技術的應用不夠

如對利用生物基因技術進行篩查，整合中醫、運動、心理等多種因素的干預技術應用不夠。究其原因，一方面是實踐和試點時間不長，目前的運作模式還比較粗放，缺乏有深度的探索和發掘。另外，是健康管理機構缺乏必要的溝通和交流，或者由于保護商業利益的原因，很多好的技術沒有得到普及和推廣。當前的健康生活方式個性化干預技術太少，不能滿足日益增長的社會要求。

4 缺乏與現有工作的銜接與創新

健康管理對大多數的人來說是一項新的工作，但并不意味著與過去的工作割裂或者另起爐灶。當前各地開展的健康管理試點，由于對其認識不足等原因，沒能很好的與現有工作進行銜接，具體表現在：一是與基本公共衛生服務均等化項目銜接不夠。如前所述，在基本公共衛生服務均等化項目中明確寫入了兒童、老年人等健康管理，也有專門的經費安排，但是在實際工作中由于各地的健康管理服務機構和基本公共衛生服務機構在服務、技術指導和管理上的分離，致使兩者在政策、資金和技術上都沒有很好的銜接。二是與傳染病、慢病等重大疾病防治工作銜接不夠，導致將二者割裂。健康管理的目標，確實是以健康為中心，但并不意味著健康管理的技術不能應用于傳染病的防治。恰恰相反，根據健康管理的技術，可以針對傳染病和慢病防治總結一套實用技術，如目前個別地方正在試點的重大疾病防治六大策略，其核心思想正是健康管理的理念。三是與健康湖北、健康城市及慢病綜合防治示范區建設等項目的銜接不夠。這些針對群體的健康項目，是針對環境健康和社會健康治理的有效手段，也是宏觀健康管理的重要內容，也只有通過這些平臺，才能將宏觀健康管理的內容向縱深推進。除此之外，健康管理與職業衛生、營養衛生等工作同樣存在銜接不暢的問題。

5 政策開發與推進方式需要反思

諾斯說，改革路徑的選擇是歷史在起作用，經濟的發展也是如此，無論是政治制度本身，還是信仰制度都與歷史密切相關，它們的產生和演變受過去影響，同時也限制了當前和過去改革路徑、方式的選擇[7]。一項改革的實施，遠不能只停留在利用行政權力的強勢推行。政策的開發、推廣是系統工程，絕非一個部門在短期內就能做好，制度變遷需要克服內在的阻力。一項政策的接受和實施，可能是一個較長的過程，下級衛生部門在執行中需要一個消化和吸收的過程，在這個過程中需要反復多次的開展培訓、指導等措施來推動。如果推動力度不夠或者阻力過大，改革的效果會大打折扣。除了上級行政主管部門存在的問題，各地由于對健康管理工作本身的重視程度不夠，部分主要領導和廣大的人民群眾對健康管理理念認識上的誤區和不足，也是健康管理試點工作推進中阻力較大的原因之一。

6 缺乏對試點工作的深層次提煉

既然是改革和試點，各地的做法和探索就一定存在著差異和個性，但目前就湖北省健康管理試點的理性提煉和富有個性的內容并不多，這其中的原因很多。首先，部分地方的衛生行政部門管理者由于自身的能力限制，對本轄區的改革缺乏動力。當然，從理論上講，這一方面源自于政府官僚機構本身的內在性[8]，同時也反映了健康管理試點改革本身還需要深入挖掘政府和管理部門的內在動力，主動去發現本地區的改革成效并進行認真的提煉。其次，包括行政部門管理者在內的眾多從業人員缺乏對健康管理及相關理論的認識，如健康的社會決定因素、健康城市、公共品提供理論，管理學、經濟學和社會學的相關理論儲備不足等。第三，視野不夠開闊，很少使用包括經濟學、社會學、管理學在內的社會科學理論進行深入的研究和探討，沒有能跳出改革的現實本身而做到更抽象的看待目前的改革。譬如，如何用經濟學分析武漢市黃陂區的區域試點和咸寧市疾病預防控制中心試點改革的路徑和內生動力，以及政治型企業家在改革中扮演的作用，這將對全省甚至更廣范圍的健康管理推進工作具有重要的意義。

7 缺乏改革的內生動力

改革，總需要內生的動力。當前的健康管理試點，可以看作是由湖北省衛計委推動的全省自上而下的強制性制度變遷，這是從總體上的判斷。要發動地方進行此項改革或工作，一方面是行政上自上而下的推動，但更多的是需要地方政府本身意識到重要性從而推動地方的改革。從目前湖北省健康管理試點工作看，地方政府推動的改革僅黃陂一家，足見政府開發的難度之大。

內生性動力的缺失，也包括了衛生系統內部的問題。由于此次試點是由省衛計委疾控部門主導推進，試點工作也多由疾控部門領導的疾控中心等機構率先開始運行，而疾控機構由于長期“吃皇糧”，從本質上缺乏改革的動力，這是健康管理工作在多數地方沒有實質性推進的主要內在動因。加上近年來外部環境的變化以及疾控機構的適應滯后，進一步加劇了試點推進的難度。

當然，改革本身的動因，按照熊皮特所說，除了制度變革帶來的制度收益之外，本身還需要具有企業家精神的政府官員型政治型企業家的推動[9]。雖然個別地區或者機構的主要具有這種政治型企業家的內在性格或者動力，但是在官僚體制內部很難全面形成這種改革的內生動力，既得利益集團本質上缺乏動力進行改革和自我否定的勇氣，甚至成為改革的阻礙力量。所以，從更深層次而言，衛生系統內部，至少疾控系統內部能否形成發展和改革的氛圍，打破原有的體制機制，形成更多的制度變遷的初級行動團體，才是推進改革的真正動因，而這，正是目前湖北省健康管理試點工作中所缺乏的關鍵動力。

8 小結

對問題的剖析，不是為了否定試點改革，而是為了找出問題及原因，從而更好的找到進一步改革的對策和動力，幫助決策者制定正確的政策措施，在健康中國戰略的背景下，更深入地推進湖北省健康管理改革，全面落實新一輪的健康湖北全民行動，提高人民群眾的健康水平。根據以上的問題和分析，建議在下一步的試點改革中從以下幾個方面繼續推進或完善：

首先，各級政府要強化認識，真正重視健康管理工作，通過強化政策開發和宣傳教育，引導全社會共同推進；要強化頂層設計，用健康管理的理念結合健康中國戰略和健康湖北全民行動，并充分融入醫改來解決原有的衛生體系的碎片化問題，推進以健康管理聯合體為基礎的基本公共健康服務的整合，推進以醫療服務為產業中心的服務鏈的整合，推進包括環境健康管理和社會健康管理在內的大健康整合與整體性治理。其次，要強化健康管理的研究與創新，包括理論創新、政策研究以及適宜健康管理基本技術的研究和推廣，如信息技術、營銷和健康傳播技術、中醫養生保健和治未病技術以及健康危險因素綜合干預技術等。第三，要鼓勵各地開展差異化探索，創新健康管理工作思路，創新工作模式和內在激勵機制，激發改革的內生動力。第四，需要探索多渠道資金籌集，利用好政府財政、社會資本、基本公共衛生服務項目、基本醫療保險、商業健康保險、社會保險和社會救助資金在推進健康管理中的杠桿作用。第五，建議加強與當前常規工作的銜接。譬如就疾控機構而言，需要做好包括與基本公共衛生服務均等化項目、重大疾病防治、愛國衛生運動、重點人群疾病防控的銜接等。第六，應強化學習、交流和培訓，充分利用各種方式促進健康管理從業人員的交流，提煉改革試點中好的經驗和做法，推廣簡便易行的健康管理技術，強化對一線健康管理工作者的培訓。

總之，在新的時代背景下，湖北省下一步的健康管理深化改革，要以健康中國戰略為指引，既要將健康融入所有政策，也要整合衛生內部資源推進健康管理，發展健康服務產業，同時要在微觀上發展健康管理技術，探索健康管理新政策和內在的動力機制、運行機制，拓展健康管理服務內涵，為提升人民群眾健康水平保駕護航。