RBRVS在醫師績效管理中的應用初探

張旭雷

(福建省腫瘤醫院，福建 福州 350014)

2018年1月9日，中國醫師協會發布的《中國醫師執業狀況白皮書》顯示，近年來，我國醫師執業環境得到明顯改善，醫師子女從醫意愿比例有所提升。但在提高醫師合法收入、減輕年輕醫師職業壓力、改善醫師健康狀況方面有待加強[1]。醫師對薪酬、執業安全的不滿程度依舊維持在較高水平。醫師薪酬作為醫師績效管理中最為重要的一環，在提高醫師積極性、保證工作質量方面有著極其重要的作用。如何做到高效、清晰，各方認同的績效考核、薪酬分配方案是績效管理研究的重點。因此，建立與臨床醫師績效掛鉤，并且合理拉開差距的薪酬分配制度是現階段人才激勵中最重要的內容之一[2]。RBRVS是美國、加拿大、德國、日本等國廣泛使用的一種醫務人員薪酬分配方式，在體現醫務人員的技術含量、風險水平方面有著巨大的優勢。

1 RBRVS簡介

以資源為基礎的相對價值量表(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)是美國醫學會研發的一套醫師支付系統，并為美國醫療照顧(Medicare)和醫療救助服務中心(Medicaid)和其他大部分醫療保險機構使用。RBRVS以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師費用(Physician Fee)，主要根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用[3]。醫療費分為醫師費和醫院服務費。醫師費又分為醫師執行費和醫師判讀費兩種類型。醫師執行費是醫生親力親為的醫療行為，如門診、手術、換藥、會診等。醫師判讀費是指醫師在判讀醫技科室檢驗、檢查報告過程中付出的腦力勞動價值所得到的醫師費[4]。影響醫師費費率的因素有三部分：一是醫師工作量，包括工作時間、勞動強度；二是開業成本，主要包括醫師的醫療事故保險；三是職業成本，主要包括成為一名合格醫師的機會成本。

2 RBRVS可行性研究

2.1 操作對應原則分析

國內具體一項診療項目收費有其固有編碼，省級價格主管部門會同省衛生行政部門根據國家醫療服務價格(醫療項目目錄基準版)的方針政策、作價原則，制定各省的《醫療單位服務收費項目及標準》，制定和調整全省非營利性醫療機構的掛號費、診療費、床位費、護理費等主要醫療服務項目的價格。根據項目不同、醫院等級不同、財務項目不同、醫院地區級別不同，有不同的項目編碼和計算機編碼。

RBRVS以當代操作術語集(Current Procedural Terminology，CPT)為基礎，描述內科、外科、診斷等方面的醫療服務項目，用于在醫師、編碼員、病人、認可組織以及支付方之間傳達一致的，關于醫療服務項目和操作項目的信息，以便將其用于管理、財務和分析用途。目前CPT有大約1萬個項目，我國的醫療項目目錄只有4000個左右。要將如此多的項目一一對應起來，是一項非常大的工作，僅憑醫院一方很難實現。但各家醫院可以參照RBRVS的原則，以RBRVS的原理為基礎，依據HIS系統字典，將醫療項目目錄進行調整。

2.2 財務管理制度分析

我國公立醫院普遍采用“全成本核算”的財務管理制度，就是將醫療收入減去成本支出，再進行獎金提成的方式。而RBRVS通過比較醫師在診療項目中投入的各類資源要素成本的高低來計算每個診療項目的相對值，測算出醫師績效率，是一種基于成本的管理方式，與我國財務的成本管理方式相符合。在這種前提下，不用對財務制度進行大范圍修改，就可以本土化。在本土化的過程中，可以根據各自醫院所處的醫療環境和各自特點進行相應調整。

2.3 對薪酬激勵方式的影響

國內醫院績效管理不夠成熟，甚至有些醫院存在績效考核方式不科學，醫師投入與收入不成正比，優秀職工得不到有效激勵，醫院績效分配不夠公開、公正、客觀等問題。同時，“以收定支”的分配方式，醫師無法清晰地明白自己的收入構成與自己勞動付出真實的關系，績效激勵不夠透明。

而使用RBRVS支付體系的醫療單位，通過將消耗的資源進行量化后折算出相對值即績效率，醫師可以很明確的知道具體醫療行為的RVU值，可以較為準確地估算薪酬，有較好的激勵效應。醫師多點執業與分級診療無法真正落實，也與醫師是醫院人分不開。通過實行RBRVS，醫院與醫師相對獨立，醫師可以自由選擇、自由執業，也可以有效促進分級診療的順利開展。

2.4 對技術轉型的驅動

公立醫院內部績效考核的院科兩級考核分配制度對醫院的發展起著重要作用，但是在考核實施過程中，存在推動醫療行為逐利的問題[5]。經濟效益高的科室更能得到醫院的重視，薪酬也會更向這些科室傾斜。而像兒科、內科、心電圖等這些科室工作量雖高、但經濟效益不高，薪酬得不到合理支付。這種績效管理方式的最大問題在于，無法體現不同醫療項目在技術上的差異。在這種趨利形勢下，醫院偏向于收費高的項目。PET-CT收費一般都在1萬元左右，而食管癌根治術的手術費為3千元左右。食管癌根治術對醫師的技術水平要求更高，技術難度相差有數十倍計，醫師費用卻不見得高多少。“以收定支”的薪酬分配方式，醫師更傾向于多做收入高、風險含量低、技術含量低的醫療項目，阻礙了醫療技術進步。通過賦予風險含量高、技術含量高的醫療項目較高的RVU值，將能更客觀的評價醫務人員的勞動價值，引導醫院向高水平醫院轉型。

2.5 本土化擴展

護理操作項目、醫技操作項目作為醫師醫療操作之外的其他操作，與醫師醫療操作相似，可以參考RBRVS的原理，將各個操作項目的工作量、職業成本、醫療風險具體化，計算其相應的RVU值，作為護理操作、醫技操作的績效率。護士的護理工作量包括直接和間接護理，直接護理的項目以根據其技術含量和存在的風險大小從而確定不同的相對價比率。醫療護理中還有很多難以量化計獎的項目，即為間接護理[6]。間接護理項目由于護理級別、風險程度等存在的差異，可以采用護理時數計算績效率的方法進行補充。RBRVS在醫療項目擴展方面具有一定的可行性，但在行政后勤方面還不是很適用。

3 應用難點與對策

RBRVS在我國臺灣地區已經廣泛應用，其參照RBRVS的原理，提出績效費率制的理論，直接將診療項目價格拆分出醫師費和醫院服務費，激發了醫師工作的積極性，取得了顯著成效國內的應用研究實例較少，作為較早開展RBRVS的華西醫院、中山大學附屬腫瘤醫院、千佛山醫院等或多或少借鑒了RBRVS的理論，形成了各自風格的績效管理方案，運行平穩。受制于各省市的醫療體制和各醫院的內部運行環境，各醫院醫師績效管理方案雖各不相同，但都是以圍繞著如何激發工作積極性，改善醫療行為為出發點。設計基于RBRVS的醫師績效管理方案，可以有效解決積極性和工作導向性的問題，但以下幾個方面對我們的應用提出了挑戰：

3.1 標準化

美國標準化高，各個醫療單位要想分享醫療保險帶來的紅利，就必須按照美國醫學會制定的相關標準執行。在美國，醫生所進行的每一項醫療操作都有一個五位數字的代碼，叫做“當前操作術語”(CurrentProceduralTerminology，CPT)，由美國醫學會相對價值量表更新專業委員會制定并每年更新一次。目前最新的版本是2017版，約1萬條CPT，每條CPT有相應的相對價值點數(RVU)。各個保險機構使用RVU來支付醫師費用，并使用DRGs和ICD來支付醫院服務費用。

中國缺乏統一的標準，各個地方的系統標準不一，在與RBRVS對接時會出現較大困難。各醫院可以醫療項目目錄基準版為基礎進行本地化。但是，推行RBRVS，意味著要對每一個醫療項目進行成本分析，計算出各個醫療項目的績效率。這項工作量巨大，僅依靠一家醫療機構在短時間內難以完成。建議像美國一樣，以國家層面，成立相應的專業委員會出版中國版本的CPT，各個醫院的標準化和績效管理也將更加便捷。

3.2 RVU賦值

使用RBRVS作為績效評價工具，難度最大和爭議最多的環節是建立中國本土項目與CPT代碼的對照關系，并依據對照關系賦予評價項目的RBRVS點數[7]。醫療項目按通用性可分為共性項目和個性項目。共性項目指兩個或以上科室都會遇到的醫療項目，個性項目為僅有一個科室使用的項目[8]。為確保公平，在賦值前，首先要確定基準線。基準線的標準一般選用一些具有常規性、代表性和穩定性的醫療項目。確定基準線后，再組織醫院專業委員會對共性項目賦值，共性項目賦值確定后，由各科室再對個性項目賦值。最后報醫院專業委員會共同審定。在審定的過程中，要注意賦值偏倚，對一些容易高估、科室獨占性強的醫療項目再度集中審議，以保證公平性。

3.3 財務制度的影響

RBRVS改變了醫院“以收定支”的績效分配方式。醫師費以醫師工作情況來核算績效，與科室收支結余沒有關系，有可能出現醫院運營虧損的情況。理想的RBRVS，醫師費由各個保險機構支付，醫院服務費不足部分則更傾向于國家的醫療保障支出。在我國衛生投入欠缺的情況下，要對付費方式進行修改?？梢栽黾涌剖医Y賬率指標作為醫師薪酬分配的一項因子，保證醫院財務狀況的安全。在醫院工資總額核定的前提下，也要對醫師費與醫院服務費進行合理分配，保障醫師薪酬。

國內的醫療價格水平由物價局定價，醫療單位制定醫療價格的彈性不夠，更談不上與各個醫療保險機構進行價格談判。同時，物價局定價水平嚴重滯后于市場的發展，影響醫院運營環境。RBRVS是一套年年更新的系統，無法與一成不變的價格系統兼容，也制約RBRVS的廣泛運用。各個醫療機構只能在醫院內部，按醫院自己的績效分配方式賦值醫療項目。

3.4 與其他績效管理工具合并使用

RBRVS不考慮最終的治療結果和質量，也不考慮在實際完成診療項目中消耗的成本問題，單純使用RBRVS作為績效評價工具，會產生質量、成本控制的真空地帶[9]。在我國公立醫院績效考核指標體系中要合理設置“服務質量和安全”考核指標，要使之既能反映醫院在醫療質量管理工作中的努力，又能衡量質量安全管理的結果[10]。RBRVS以投入的資源成本測量其價值，偏向于量，而對質量改善關注度不夠。而醫療質量作為醫院績效管理的靈魂，是決定醫院成敗的關鍵性因素。在設計醫院績效管理方案時，需要配合使用戰略性績效管理工具，如平衡記分卡法和關鍵業績指標法，以醫療質量改進為戰略目標，才能做到醫療質量的持續改進。

4 結語

國家明文規定，醫院在制定績效考核指標時，不得將醫務人員收入與科室直接收入掛鉤、嚴禁把醫務人員個人收入與醫院的藥品、衛生材料、檢查和化驗等業務收入掛鉤。RBRVS為我們找到一種新的思路，通過設定不同的醫療項目的RVU，體現醫務人員的技術勞動價值，有效抑制不合理檢查、不合理用藥現象。RBRVS的使用目前還存在不少爭議，其中最大的爭議在于其政府(美國)的強制性，但不可否認的是其在醫師勞務價值判斷的權威性，可以為我國醫療體制改革提供一個不錯的范本。