一期后路病灶清除、椎間植骨治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎

賀欣，張嘉男，劉繼軍，王文濤，孟羿彬，黃云飛，王欣文，吳起寧，郝定均

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院脊柱外科腰椎病區，陜西 西安 710054)

布氏桿菌病是一種由布氏桿菌感染引起的具有人畜共患特點的變態反應性疾病。布氏桿菌是通過人類攝入動物制品或與受感染的動物直接接觸感染的，特別是原料奶和奶制品[1-2]。人類感染后布氏桿菌可侵犯全身多器官，以骨關節受累最常見[3]。脊柱受累引起的脊柱炎多發于腰椎，尤其是腰骶部，其中L4椎體發病率最高[4-5]。因為腰骶段椎管較大及馬尾神經的活動性較大，布氏桿菌性脊柱炎引起的神經功能損傷較少見，所以多進行保守治療。但是如果出現神經癥狀或發現有膿腫，系統保守治療后存在持續發熱和/或局部嚴重疼痛無明顯緩解及腰椎失穩等，主張采取手術治療[6]。手術治療可以有效縮短病程，促進布氏桿菌性脊柱炎的痊愈。但是目前對于該病的手術治療方法還存在爭議。

*本文通訊作者：郝定均

賀欣，張嘉男，劉繼軍，等.一期后路病灶清除、椎間植骨治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：108-111.

2011年1月至2013年6月在我院行單純后路病灶清除、椎間植骨融合內固定治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎16例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標準[3]：a)標準布氏桿菌凝集法滴度大于1︰160；b)腰椎X線、CT及MRI檢查示脊柱炎性改變；c)病理學檢查示非結核性肉芽組織。手術納入標準[7]：a)符合上述診斷標準；b)強力霉素及利福平治療6周[8]后頑固性腰背痛無緩解和/或持續存在波浪熱；c)感染椎間盤遭到明顯破壞；d)椎旁膿腫；e)腰椎失穩；f)局部存在神經壓迫并有神經癥狀。2010年1月至2014年1月收入我科且符合手術指證的共16例患者納入本次回顧性研究，男性10例，女性6例；年齡19～66歲，平均(40.6±15.0)歲。感染節段分布：L12例，L36例，L45例，L53例。

所有患者均行術前疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分，為(6.60±0.89)分。術前Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分，為(77±4)分。術前行紅細胞沉降率檢查，為(42±8)mm/h。13例患者系統保守治療至少一個療程后仍存在持續發熱。

1.2 術前準備 入院后完成手術相關檢查，因所有手術患者均進行了至少一個療程的保守治療，故只對患者身體功能進行評估，身體狀況能耐受手術后即實施手術。

1.3 手術方法 采用全麻下氣管插管，取俯臥位。作腰椎后正中切口，顯露病變椎體及其上、下各1個正常椎體。于感染節段的椎體植入4枚短釘(3.0 cm或3.5 cm長度)，感染節段上、下各一個椎體植入椎弓根螺釘。對于L5S1感染的病例，于L4、L5及S1植入椎弓根螺釘6枚。術中C型臂透視，確定椎弓根螺釘位置滿意后，適當撐開病變椎間隙后安裝連接棒及頂絲。咬除病椎棘突，槍鉗咬除受累椎間隙對應椎板和部分關節突關節，仔細分離出硬膜及上、下神經根。適當牽拉保護硬膜囊及神經根，顯露病變椎間隙，由雙側后方入路清理椎間病灶，徹底刮除病變椎間隙及上、下椎體的壞死骨。待徹底清除病灶后，雙氧水及0.9% NaCl徹底沖洗椎間隙。根據病椎椎間隙的缺損大小，自患者髂骨取下2塊三面皮質似Cage形態的自體骨，于雙側植入，加壓鈦棒后鎖緊頂絲，明膠海綿覆蓋硬膜囊。雙側病椎關節突制作植骨床，用碎骨塊充分植骨。C型臂透視，確定植骨滿意后安裝橫聯，單側放置引流管后縫合傷口。

1.4 術后處理 術后患者繼續使用鹽酸多西環素、利福平及護肝藥3個月。引流量小于20 mL/24 h后給予拔除引流管，引流管拔除2 d后可佩戴支具下床活動。術后10 d再次給予VAS評分及X線片、CT檢查。

1.5 隨訪方法 于終末隨訪時，給予患者VAS評分、ODI評分及X線片、CT檢查，給予紅細胞沉降率及標準布氏桿菌凝集法檢查，觀察隨訪時布氏桿菌治療情況、內固定及植骨融合情況。

2 結 果

本組所有病例術后病理檢查回報均提示布氏桿菌性脊柱炎。本組病例手術時間100～140 min，平均(122±15)min，術中出血量300～650 mL，平均(482±118)mL。術后1例出現傷口脂肪液化，積極處理后傷口順利愈合。隨訪時間為12～47個月，平均(28±11)個月，無死亡及出現神經癥狀的病例。VAS評分術前平均(6.60±0.89)分，術后10 d平均(2.40±0.63)分，末次隨訪時平均(1.70±0.38)分。術后10 d與末次隨訪VAS評分均較術前明顯好轉，差異具有統計學意義(P<0.05)。術前ODI評分67～86分，平均(75±6)分，終末隨訪ODI評分5～13分，平均(9±2)分，較術前明顯減少(P<0.05)。術后10 d 13例有持續發熱的患者均未再出現發熱癥狀。至終末隨訪時紅細胞沉降率及標準布氏桿菌凝集法檢查均未顯示異常，獲得臨床治愈，未發現內固定的斷裂或松動，且16例患者均獲得骨性融合。

典型病例為一19歲男性患者，以“腰背痛6個月余，加重伴活動受限1個月”為主訴來我院就診，患者自訴有長期牛羊接觸史，發病至今偶有短期不明原因發熱，MRI及CT檢查示L4～5椎間隙及椎體破壞明顯。血常規示白細胞計數無異常，淋巴細胞增多，紅細胞沉降率為120 mm/h，標準布氏桿菌凝集法檢查結果為陽性。診斷為腰椎布氏桿菌性脊柱炎。給予鹽酸多西環素、利福平規范抗布氏桿菌治療6周。復查紅細胞沉降率為56 mm/h，但患者自訴腰背部疼痛無明顯緩解(VAS評分7分，ODI為76%)，遂于我科給予一期后路病灶清除、椎間植骨融合內固定術。手術順利，術后患者恢復良好(術后10 d VAS評分3分)，出院后繼續使用鹽酸多西環素、利福平及護肝藥至少3個月，并囑患者定期復查紅細胞沉降率及肝功。術后9個月隨訪時紅細胞沉降率及標準布氏桿菌凝集法檢查均未顯示異常，末次隨訪(術后24個月)CT示椎間植骨融合，腰背痛基本消失(VAS評分1分，ODI為5%)。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前MRI示L4～5椎體骨髓水腫，椎間隙破壞，椎管無明顯受壓 圖2 術前CT示病椎大小不等的骨質破壞

圖3 術前X線片示L4～5椎間隙變窄

圖4 術后X線片見內固定位置滿意，椎間隙高度恢復良好

圖5 末次隨訪側位X線片及CT冠狀位片示植骨融合

3 討 論

布氏桿菌性脊柱炎首選的治療方法是長期、足量、多種抗生素聯合治療，多數患者經過嚴格的藥物治療即可獲得臨床治愈[9-10]。但如果經過系統的藥物治療仍無法緩解劇烈腰背痛、持續存在發熱、合并神經受壓癥狀及存在較大的椎旁膿腫、脊柱失穩等情況時，則需積極手術治療[11-13]。通過積極地外科干預，可以達到病灶清除、促進患者正常生理狀態的恢復、減輕頑固的局部疼痛同時達到恢復穩定性、恢復正常生理曲度的目的[14]。

治療布氏桿菌性脊柱炎的常用手術方法為一期前后路聯合手術。該方法通過前路清除壞死病灶、顯露椎旁膿腫徹底排膿后椎間植骨，又由后路植入椎弓根螺釘內固定獲得即時的穩定性。張國軍等[15]觀察了15例行一期前后路聯合手術治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎的患者，經過平均15個月隨訪，所有患者均獲得臨床治愈。楊新明等[14]采用前后路聯合的方法對70例布氏桿菌性脊柱炎的患者進行治療，隨訪時間14～38個月，平均25個月，終末隨訪時均獲得痊愈及骨性愈合。但是該術式存在創傷大、難度較高、出血多，且術中需要變換體位等缺點[16]。單純前路病灶清除術因為手術并發癥較多，前路可能造成布氏桿菌胸、腹腔的播散，且內固定對后凸畸形的矯正效果較差，所以該術式較常應用于頸椎布氏桿菌感染的病例[17]。布氏桿菌性脊柱炎需要手術的患者往往病程較長，多數患者消瘦、抵抗力低下，因此對一期前后路聯合手術的耐受性差，圍手術期相關并發癥發生率較高，不利于患者的術后恢復。崔旭等[18]采用后路經椎旁肌間隙腰椎間空入路手術治療脊柱結核及布氏桿菌性脊柱炎35例，所有患者在末次隨訪時均獲得臨床治愈。但是該術式因為入路的局限性，難以徹底清除病灶，也難以向椎間隙植入合適大小的植骨塊，并且因為髂骨的遮擋，使該方法不適用于病變位于L5S1的病例。

因為前后路聯合、單純前路的局限性及缺點以及單純后路治療椎間隙各種感染在臨床治療中逐漸應用[19-20]，筆者采用單純后路病灶清除、椎間植骨融合內固定的手術方法治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎。僅從后路以病變椎間隙為中心作正中切口，即可達到從雙側徹底清除壞死椎間盤和壞死骨、穩定脊柱及椎間植骨的目的，避免了腹腔的繼發感染。因為腰椎馬尾神經對輕度牽拉的耐受性較強，從后外側可以向前柱植入大塊堅實的三面皮質髂骨，加上具有三柱固定性的椎弓根釘棒系統，患者術后可以早期下地，降低了臥床相關并發癥的風險，有利于術后的早期康復。因為需手術治療的布氏桿菌性脊柱炎往往病椎骨質破壞較嚴重，影響了內固定把持力，為防止內固定的松動及失敗，所以均采用病椎短釘結合鄰椎長節段內固定。本組16例患者在均術后1周內在支具保護下下地活動，術后10 d局部癥狀明顯緩解，末次隨訪并未發現內固定斷裂或松動移位，且均獲得了臨床治愈及植骨融合，說明該術式對腰椎布氏桿菌性脊柱炎具有有效性。

該手術方法難度要求較低，手術時間短，手術創傷較前后路聯合手術小，與前路手術相比，該術式遠離前路大血管，手術風險相對較低。本組病例術中及圍手術期無死亡及脊髓損傷的情況，未發生腦脊液漏及手術的相關并發癥，僅1例傷口出現脂肪液化，經過規范傷口換藥最終順利愈合。后路椎弓根螺釘內固定堅固可靠，不僅可以恢復受累節段的穩定性，而且可以恢復腰椎生理曲度，降低鄰近節段退變的風險。部分學者質疑后路手術會導致布氏桿菌向后方轉移，引起新的感染灶。筆者認為該問題的關鍵在于：a)術中病灶應徹底清除干凈；b)涉及椎管內操作時盡量避免硬脊膜的損傷；c)術后規范的抗布氏桿菌治療；d)術后積極的營養支持對疾病的恢復起著至關重要的作用。本組病例在末次隨訪時并未發現病灶向后轉移或者竇道形成，充分說明了后路手術會引起布氏桿菌向后方轉移更多的是理論上的可能與擔心。以上結果表明了該術式的安全性。

本研究表明在嚴格把握手術指證的基礎上，為臨床治療該病提供了一種較好的選擇。但是，因為本組病例數較少，且隨訪時間較短，尚需要進一步前瞻性、大樣本量、長期隨訪的臨床研究。

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