MSCT引導下應用ASD治療肩峰下撞擊綜合征療效分析

劉海鵬，郝宗文，徐雅強，劉振剛

(山東省昌邑市人民醫院骨科，山東 昌邑 261300)

肩峰下撞擊綜合征的概念是在1972年由Neer首先提出的，被認為是導致肩部疼痛并功能障礙的原因[1]。Ellman在1985年第一次使用了肩峰下間隙減壓術(arthroscopic subacromial decompression，ASD)，為肩峰下撞擊綜合征的治療開創了新的方法，取得了滿意的效果[2]。筆者回顧性分析自2013年6月至2015年6月在多層螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)引導下，制定個性化手術方案，在ASD術中采用定量精確磨除技術治療肩峰下撞擊綜合征患者58例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經過臨床證實的肩峰下撞擊綜合征患者共58例，其中男性26例，女性31例；年齡27～81歲，平均56歲。均為單側發病，右肩37例，左肩14例，所有患者均為右利肩。術前均行3～6個月保守治療，包括休息，物理治療，口服消炎止痛藥物和增強肌力鍛煉等，效果不佳。納入標準：a)有肩關節慢性疼痛病史，經保守治療無效者；b)年齡在20歲以上患者；c)術后隨訪期間未失訪者。排除標準：a)排除肩關節有手術史和感染病史；b)排除頸椎病變和明顯的胸椎后凸畸形患者；c)排除利多卡因過敏者；d)排除精神病史及老年癡呆癥不能配合者。所有患者均簽署知情同意書，所開展研究均符合醫學倫理學要求。

1.2 MSCT引導下骨性解剖結構的分析測量

1.2.1 頭頂肩峰距(head to acromion distance，HAD) 是指在肩關節VR冠狀位圖像上測量肱骨頭最高點至肩峰前外側角之間的垂直距離。在VR圖像上找到肱骨頭關節面的最高點，找到肩峰的前外側角，分別做兩條水平的平行線，兩平行線之間的垂直距離即為頭頂肩峰距，標記為A1A2(見圖1)。

1.2.2 肱骨頭的相對高度(the relative height of the humerus head，HH) 是指在肩關節VR冠狀位圖像上測量肱骨大結節與肱骨頭頂之間的距離。在三維重建圖像中，分別將肱骨頭的關節面上方最高點及肱骨大結節的最高點作兩條水平的平行線，兩平行線之間的垂直距離即為肱骨頭的相對高度，標記為B1B2(見圖2)。

1.3 手術方法

1.3.1 個性化手術方案的設計 術前測量患側及健側的HAD和HH，明確引起該患者肩峰下撞擊綜合征的原因，為該患者制定個性化手術方案。如患者術前為Ⅲ型肩峰，MSCT可見明顯的肩峰下骨贅，使HAD的距離較該患者健側明顯變小，可參照健側的測量指標，術中定量精確磨除肩峰下表面骨贅，使其成形為I型肩峰，能夠防止術中過度磨除骨質引起肩峰骨折或者因磨除不徹底，減壓不充分，使術后撞擊征繼續存在；如患者術前行MSCT檢查明確有肩鎖關節的病變，術中可用磨頭將鎖骨遠端的骨贅進行適當的清理，同時保護好肩鎖關節的關節囊，使其整體性不會遭破壞，防止盲目磨除過多導致肩鎖關節穩定性減退和關節囊松弛；對于術前行MSCT確定患側HH明顯小于健側的患者，可根據測量的結果，術中施行精確的大結節成形術，定量精確磨除肱骨大節結骨贅。

劉海鵬，郝宗文，徐雅強，等.MSCT引導下應用ASD治療肩峰下撞擊綜合征療效分析[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：169-171.

圖1 頭頂肩峰距測量示意 圖2 肱骨頭的相對高度測量示意

1.3.2 手術步驟 采用全身麻醉，沙灘椅位。在關節鏡的觀察下，磨頭自肩峰的前外側逐漸向內研磨，根據術前每一位患者患肩MSCT測量的HAD數據結果，制定個性化手術，采用定量精確磨除技術去除肩峰下表面骨贅，磨除的骨贅厚度在5～8 mm之間，使其成形為Ⅰ型肩峰。目的是去除足夠的肩峰下表面和前緣，使肩峰下面平坦。首先確定外側切除的平面，然后向內朝向肩鎖關節進行打磨，去除肩峰前緣至中點的骨贅。肩峰前外角的壓力最大，一定要去除足夠的骨質。在肩峰中間，避免在切除和未切除部分之間形成嵴。逐漸向后行“羽毛樣”切除。如術前MSCT檢查明確肩鎖關節存在病變，可適當清理鎖骨遠端骨贅(注意保持肩鎖關節關節囊的完整，防止引起肩鎖關節穩定性減退和關節囊松弛)。對于術前行MSCT確定HH明顯小于健側的患者，可根據測量的結果，施行精確的大結節成形術。探查肩峰下肩袖，對于肩袖的部分性損傷，應用帶線骨縫合錨釘進行縫合固定。充分沖洗，射頻消融仔細止血，無菌敷料覆蓋，可放置引流管。術后可留置鎮痛泵(見圖3)。

1.4 MSCT測量的指標 對58例患者患側及健側HH、HAD的測量數據進行分析對比。

1.5 療效評價標準 采用美國加州大學(university of california at los angeles，UCLA)肩關節功能評分標準[3]評價療效。

2 結 果

測得患側HH的平均值為(0.87±0.19)cm，健側HH的平均值為(1.08±0.21)cm，患側較健側高度低(P<0.05)；患側HAD的平均值為(0.54±0.11)cm，健側HAD的平均值為(0.66±0.15)cm，患側較健側的距離短(P<0.05)。隨訪時間12～24個月，平均16.4個月。ULCA評分術前為(16.8±4.1)分，術后(32.4±1.5)分，兩者比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。優良率為91.4%(見表1)。

表1 本組患者手術前后UCLA評分比較分)

a 肩峰前外側增生骨贅及撞擊圖像 b 磨頭定量磨除增生骨贅

c 手術后的關節鏡下圖像 d 磨頭對肱骨大節結行定量成形

e 肩袖損傷縫合后圖像 f 術后X線片示效果滿意

圖3 關節鏡肩峰下間隙減壓術的手術過程及術后情況

3 討 論

肩峰下撞擊綜合征是指由于各種原因導致肩峰下的通道出現了狹窄，當肩關節行外展、前屈動作時，肱骨大結節和喙肩弓發生了反復的撞擊，從而導致肩峰下滑囊出現炎癥性反應，肩袖組織出現退行性變，甚至發生肩袖的撕裂。從而導致肩關節出現疼痛和功能障礙等一系列癥狀[4-5]。

3.1 MSCT與其他檢測手段的比較所具有的優勢 當前，X線片、MSCT、MRI是用于測量肩關節骨性結構的主要方法，但是在對肩關節骨性結構測量的精確度方面，MSCT掃描后經VR、多平面重建(multiplanar reformation，MPR)處理后得到數據的準確性要遠遠高于其他兩種方法得到的數據，這已經得到了眾多學者的公認[6-7]。MSCT的密度分辨力非常高，而且具有強大的后臺整合功能，優勢明顯，尤其應用于VR圖像的基礎上，可以在患者肩關節骨性結構的任意斜面上進行任意角度的觀測，相較于X線片而言，MSCT能更加清楚地觀測出患者肩峰的骨性解剖結構。江凱等[8-9]認為MSCT可清晰地明確肩峰分型，隨著年齡增長，Ⅲ型肩峰所占比例逐漸增高，說明肩峰形態是導致肩峰下撞擊綜合征的致病因素之一。HAD能精確地反映肩峰下間隙，從而確定肩峰分型。本研究發現，患側HAD、HH比健側低，說明HAD、HH與肩峰下撞擊綜合征的發生有相關性，提示HAD、HH越低，肩峰撞擊越容易發生。通過MSCT掃描后經VR、MPR處理這種影像學測量方法及測量結果，證明在最終數據的準確性方面，MSCT在測量肩關節骨性結構方面是最有優勢的[10-11]。

3.2 MSCT引導下應用ASD術與傳統開放手術比較所具有的優勢 本研究通過MSCT的VR技術，對肩關節局部的骨性結構做了測量分析，這種技術方法臨床操作沒有難度，可以反復的測量直至得出準確的數據。更加深入地了解了肩關節骨性結構與肩峰下撞擊綜合征的關系，并根據每個患者的測量所得到的數據，為患者制定個性化手術方案，在手術方式上，不僅僅單純行軟組織損傷的修復，更要注重糾正骨性結構的異常。術中根據同一患者患側及健側測量數據的差異，采用定量精確磨除技術，使每位患者得到個性化治療，不僅達到了充分減壓的目的，而且避免了術中因過度磨除骨質而引起肩峰骨折或磨除不充分而達不到減壓效果等并發癥的發生。Odenbring等[12]對關節鏡下和開放手術下肩峰成形術進行了12年以上的對比隨訪研究，結果證實關節鏡下肩峰成形術后的臨床結果優良率達到77%，優于開放手術。本研究在MSCT引導下行ASD手術，術中采用定量精確磨除技術治療肩峰下撞擊綜合征，優良率為91.4%，遠高于文獻報道的77%，而且與開放性手術相比，其手術的創傷小，皮膚切口更小更美觀，術后疼痛輕，恢復快；手術的同時還能及時發現關節內的其他損傷并予對癥治療；保護三角肌附著點，避免了三角肌的剝離，對三角肌的損傷輕微；可在鏡下直接觀察到肩峰骨贅增生及肩袖損傷情況；術后并發癥的發生率低而且住院時間短，臨床效果滿意。

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