某機構職業健康檢查記錄質量的干預效果評價

封永昌，房維高，徐朋坤

職業健康檢查（occupational heal t h examinat ion，OHE）是職業病防治的基礎性工作，是職業健康監護檔案的主要信息來源，具有較強的政策性、法制性，準確、規范、系統地記錄OHE結果，對于維護企業勞動者健康權益、保證職業健康監護信息的質量和嚴肅性，以及職業健康大數據的充分利用，有著重要意義[1-3]。隨著經濟和社會發展，企業和勞動者的健康權益維護意識提高，社會監督力度加大，OHE機構不斷增強服務意識和服務能力并積極應對。某體檢機構在2016年初為加強OHE質量管理，實施了多項干預措施，本文從干預前后的兩個年度體檢記錄質量變化這一視角，對干預效果進行評價，為后期強化管理提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 某機構2015～2016年度開展OHE記錄的數據資料。資料從職業健康監護信息管理系統中導出，包括企業和勞動者基本信息、14組查體項目（如血壓、B超、心電圖、內科、外科、皮膚科、耳鼻喉科、X光影像、電測聽、肺功能、血常規、尿常規、血生化、免疫學等）、體檢結論與處理建議等項目，未包括問診檢查項目和未導出的其他項目。

1.2 干預措施 于2016年2月～2016年3月實施。①開展3次專題培訓，內容圍繞職業病防治與OHE方面的法律法規、衛生標準與技術規范、質量管理程序文件、查體各科目操作規范和病歷（體檢記錄）書寫規范等；②通報并解讀2015年度體檢記錄審核報告；③主檢和質管人員參加市級相關培訓與考核；④建立部分體檢科目的專業用語或描述模板，供體檢醫生和（或）信息錄入人員參考；⑤建立考評與復評制度，強調主檢醫師的審校訂正與常規評價，強調內部不定期不定量抽查評價；⑥明確內部考評、上級抽查、有關部門督查通報、客戶評價與社會輿情反饋等結果與相關責任人的考評績效掛鉤。

1.3 審核方法與結果判定 利用Excel 2003軟件的數據透視表等技術手段，對2015年度和2016年度OHE記錄資料進行審核[4]，以身份證號存在的問題、描述用語不規范、記錄內容混入錯位、奇異值等作為問題數據。其中身份證號存在的問題包括：身份證號缺失、末位有小寫字母“x”、使用原15位等；描述用語不規范包括：誤用錯字別字、俗語、口語、不通用的名稱或縮略語、錯誤的字母或符號、數值精度不一致、記述內容不完整等；混入錯位包括組內混入（如腎臟B超字段混入雙乳B超或子宮前列腺盆腔B超檢查結果，尿常規組的尿蛋白字段混入尿比重數值）和組間混入（如心電圖字段混入B超檢查結果，肝臟B超混入心電圖或婦科方面檢查結果）；奇異值指檢驗檢測的結果記錄過于離奇，如血壓值＞500 mmHg或＜10 mmHg或脈壓倒置、男性尿常規記錄“經期”、尿比重＞2或尿pH值＜2，血常規中體積或比率指標結果為“0”等。問題數據納入標準：在審核報告中逐一列舉，經質管組成員一致認同影響報告質量者。

1.4 統計學方法 以2015年度作為干預前、2016年度作為干預后，比較OHE記錄中各類問題數據的數量差異。用Excel 2003軟件進行數據的整理與分析，采用Poisson分布的正態近似法u檢驗和小樣本χ2檢驗等方法進行問題數據數量差異的假設檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義[5-7]。

2 結果

2.1 一般情況 2015年和2016年分別有受檢記錄9 693例和109 127例，受檢單位72家和85家，體檢日112個和220個，受檢者在崗狀態構成（指在崗期間，上崗前，離崗時，其他或缺失）見表1，合計構成比差異有統計學意義（χ2=19 201.200，P=0.000）。

2.2 體檢編號問題 體檢編號規則為“分類號+體檢日期+流水號”，與體檢流轉單上條碼對應，其中分類號與在崗狀態對應情況見表1，可見分類號尾號為3的指向接害人員，尾號為2的主要指向非接害人員（其中2015年的283例中有非企業員工體檢173人和企業非接害員工110人，2016年中沒有非企業員工），2016年度的分類號設置與對應關系較亂。

表1 體檢數據中分類號與在崗狀態的關系Table1 Correspondencesbetween job stateand class number included in serial number in OHErecords

2.3 身份證號問題 問題記錄總數變化差異無統計學意義（u=1.198 6，P=0.231），見表2。另有身份證號重號現象，2015年有161組計322例（占3.32%），2016年有420組計862例（占8.51%），提示存在重復體檢或有替檢可能。

2.4 描述用語不規范問題 在處理建議、內外科皮膚科、心電圖、B超等項中的不規范用語記錄數合計由283處減少到232處，差異有統計學意義（u=2.738，P=0.006），見表2（限于篇幅無法列舉說明，詳見2017年4月江蘇省第四次職業病學學術會議論文匯編中全文）。

2.5 記錄內容混入錯位問題 在內科、心電圖和B超等查體項的混入錯位記錄數合計由112處減少到18處，差異有統計學意義（u=8.361，P=0.000），見表2。

2.6 奇異值問題 在血壓項、血常規項和尿常規項中發現的奇異值合計由31處減少到23處，差異沒有統計學意義（u=1.125，P=0.213），見表2。具體為：血壓項（單位：mmHg）奇異值干預前12例（過高或過低8例：“1 120/90”、“1 233/79”、“104/2.87”、“119/7”、“136/9”、“127/711”、“134/922”、“152/1 033”；脈壓“倒置”4例：“116/111”、“91/133”、“67/116”、“84/127”）減為1例（為“122/778”）；尿常規奇異值如2016年1例男性尿常規項記述為“經期”，2015年在尿蛋白項記述“1.025”，在尿比重項記述“6.5”而其尿酸堿度項記述“1.030”；血常規項中奇異值如2016年有：紅細胞分布寬度檢測值為“0”1例，血小板分布寬度、平均血小板體積、大型血小板比率等項結果同時為“0”16例；2015年有：血小板分布寬度、平均血小板體積和大血小板比率等3項同時為“0”18例，單核細胞比率項為“0”1例，中性細胞比率項為“0”1例，大血小板比率項為“4 939.0”1例。

表2 綜合干預對職業健康檢查記錄中問題數據數量的影響Table2 Intervention effect on quantity changesof problem data sought out of OHErecords

2.7 同一檢測檢驗項的結果表達類型或方式不一致現象在電測聽、血常規、尿常規、乙肝免疫標志物檢測等方面存在（可不作為問題數據），如：①在電測聽項（單位dB（A））記述為“≤25”，由95例（占48.72%）（注：同一例記錄中多處“≤25”者仍記為1例）減少為3例（占0.94%），差異有統計學意義（χ2＝13.28，P＝0.000）；②在血常規檢查項，紅細胞壓積項和RDW-CV項的示值都有小數或百分數2種樣式，或為缺失空白；③在乙肝免疫學標志項，記錄方式有的用符號有的用漢字，其中HbsAb項弱陽性的符號記錄有“-+”和“+-”，2015年分別有24例（24/648）和3例（3/648），2016年分別有29例（29/464）和2例（2/464）；④尿常規的定性和半定量檢查結果的表示方式也有多種樣式，有的是在同一體檢日出現，見表3。

表3 尿常規檢查白細胞項數據表達方式舉例Table3 Two examplesof description meanson leucocytecolumn of blood routineexamination fields

3 討論

OHE結果和報告必須遵循法律嚴肅性、科學嚴謹性和客觀公正性原則[1]。職業健康監護信息管理系統軟件的投入運行，不僅提供了規范的OHE報告模板[8-9]，也為職業醫學、管理和科研提供大量翔實的數據資料。OHE記錄資料中存在的不規范或錯漏等問題，有的并不影響OHE報告質量，但可能影響今后多個環節的數據分析與利用，影響其他部門工作，有的問題數據呈現在有關報告中則會影響體檢機構的口碑與形象，甚至可能涉及法律糾紛[1，10]。因此，需要重視并加強體檢記錄的質量監測與質量干預，控制或消除記錄中的問題數據。本文中的體檢機構在2016年初實施多項舉措，加強對OHE的質量干預，嚴把體檢報告“出口”關。本研究發現干預后的體檢記錄中，查體項的不規范描述用語、記錄混入錯位、奇異值等問題數據都減少（P＜0.01），質量干預效果顯著。內外科和皮膚科等查體項情況較為特別，記述用語不規范頻次在干預后有所增多，通過復習原始體檢記錄發現，干預前的上述檢查項中記述內容過于簡單，并有些記錄還是缺失空白，而在干預后的相應項目中記述內容較為豐富詳實，缺失空白極少，故可認為干預對相應的體檢醫生及其記述的質量產生了積極影響。

體檢編號中的分類號、處理建議中的誤用字（指職業禁忌證的“證”字被誤用為“癥”或“征”等情況）問題在干預后增多，可能與2015年度的審核報告中沒有提及這兩項問題有關，也意味著數據審核過程、對問題數據表征及其數量的列舉、審核報告解讀等干預環節需要細化和深化。檢查項之間的數據混入錯位、奇異值等問題數據，可能與體檢流轉單上記述內容較多出現分行或發生錯行，在數據錄入時未能對應到體檢系統的相應字段項，或誤錄又躲過主檢審核糾正環節等有關；血常規中有的奇異值，檢測項結果的表達類型多樣化現象，可能與檢測所用儀器型號或參數設置不一致有關，應針對不同情況分析原因區別對待[11]。

本文針對干預前后的體檢資料樣本量都較大，其中的問題數據出現率又較低的情況，采用Poisson分布法的u檢驗和χ2檢驗，對問題記錄的數量差異進行假設檢驗，這在同類文獻中并不多見。應該指出的是，本文所用假設檢驗存在的兩個問題：一是干預后的體檢資料實際包含干預前和干預期間（指2016年度2～3月份）時段，這期間產生的體檢數據在比較前沒有去除（是為了與年度審核報告在結果上保持一致），會降低對干預效果的評價；二是理想化地認為體檢記錄中的各問題數據彼此獨立，且在每個時間段發生的頻次保持不變[5]，這與實際情況會有一定差距。OHE記錄質量評價應包括多個方面，本文僅從有限的幾個視角對質量干預效果進行評價是不夠全面的。其他方面的質量評價，如：前期資料填報質量[12]、問診項的質量審查[13]、主檢結論表達的科學性及規范性[14]、對需要復查者的主檢結論與健康建議的規范表達以及跟蹤復查情況[15]等，有待進一步探討。

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員.職業健康監護技術規范:GBZ188-2014[S].北京:中國標準出版社，2014.

[2] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員.職業健康檢查管理辦法[S/OL.].[2015-04-20]，ht t p://www.nhf pc.gov.cn/f zs/s3576/201504/057ae9399d4c4b6f 962469c706762b99.sht ml.

[3] 胡世杰.職業病診斷證據材料分析與采用[J].中國職業醫學，2015(4):361-365.

[4] 封永昌，房維高.數據透視表技術在職業健康檢查數據資料審核中的運用[J].職業衛生與應急救援，2016，34(5):438-440.

[5] 陸守曾.醫學統計學[M].北京:中國統計出版社，2002:85-86，23-25.

[6] 肖秀林，李詣然，彭小娟.Poisson分布資料統計推斷的Excel快速實現方法[J].中國衛生檢驗雜志，2013(6):1605-1606.

[7] 趙耐青.Poisson分布資料的治療前后比較檢驗方法[J].數理醫藥學雜志，2000(5):424-426.

[8] 樊玉芳，李慧.甘肅省職業健康檢查報告書規范化效果探討[J].中華勞動衛生職業病雜志，2016，34(6):474-475.

[9] 郭集軍，黃偉欣，楊愛初，等.職業健康檢查總結報告模板探討[J].中國職業醫學，2017，44(1):84-86.

[10]周世熙，謝慶明.職業健康檢查機構面臨的風險與應對[J].現代預防醫學，2010，37(12):2223-2224.

[11]焦建棟，姚健，張金龍.信息化在職業健康監護質量控制中的應用[J].中國衛生質量管理，2009，16(5):98-100.

[12]劉鑫，張晉蔚，肖呂武，等.職業健康檢查前期資料填報質量分析及質量控制對策研究[J].職業衛生與應急救援，2017(2):195-198.

[13]張曉小.職業健康檢查中登記問診工作的重要性[J].當代臨床醫刊，2016，29(1):1941.

[14]吳偉剛，簡天理，羅瓊.職業健康檢查和職業病診斷存在的問題和對策[J].中國工業醫學雜志，2014，27(2):154-155.

[15]畢靜，張禮斌，李倩蘭，等.深圳市2010-2012年職業健康檢查復查工作存在問題與建議[J].中國職業醫學，2015(6):713-715.