快速康復外科在小兒外科中的應用新進展

高闖，傅廷亮，劉希杰，程鳳春，劉騰

快速康復外科（fasttrack surgery，FTS）是由丹麥外科醫生Kehl et和Wil more[1]于2001年提出的一種新的治療理念，旨在聯合護理、外科、麻醉等多學科以及通過患者及其家屬的積極配合，而在圍手術期采取的一系列多學科綜合措施。最大限度的減輕擇期手術治療引起的應激反應，加速患者康復，降低術后并發癥的發生率和死亡率、縮短住院日、降低住院費用。

1 FTS與小兒外科

目前FTS在成人外科中的應用較為廣泛，在小兒外科中的應用則相對較少。文獻報道，FTS在小兒外科結直腸手術、先天性心臟病、膽總管囊腫、急性闌尾炎、尿道下裂等疾病中的應用是安全、可靠的[2-6]。現將近年來FTS在小兒外科圍手術期應用進展綜述如下。

1.1 術前FTS的應用

1.1.1 術前宣教 由于患兒入院后所處環境的改變，各種檢查、操作及周圍人的影響，加之患兒認知能力有限，都使患兒產生陌生感和恐懼感，導致患兒對治療措施產生對抗情緒，造成應激反應產生。因此充分的術前宣教是十分重要的。術前宣教包括護理人員到病房對患兒進行探望，了解患兒的喜好和病情，并帶領患兒熟悉病區環境，和患兒建立良好的溝通交流關系，減輕患兒的緊張情緒。臨床醫生首先要向家長詳細介紹患兒病情及治療措施，消除患兒家長的緊張情緒；其次，還應向家長介紹具體診療計劃，尤其是與常規治療不同的方面，爭取家長最大的配合度。Vr ecenak等[7]認為，在術前宣教時還要詢問患兒家長預期的住院時間，以避免因實施FTS縮短住院時間給患兒及家長一種倉促出院的感覺。

1.1.2 縮短禁飲食時間 傳統觀念認為，術前禁食12 h、禁飲6 h可有效地避免患兒術中發生反流引起的誤吸。但是長時間禁飲食必然引起患兒饑餓口渴，出現焦慮、哭鬧、脫水、低血糖及胰島素抵抗等情況，增加術中及術后補液量，加重應激反應。兒童胃容量較成人小，胃排空時間較短，固體食物6 h，牛乳為3～4 h，水僅為1～1.5 h。延長禁食時間并不能減少胃內容物及增加胃液pH[8]，所以Smit h等[9]認為術前固體食物禁食6 h，禁食母乳4 h，禁飲2 h，并且術前2小時口服富含碳水化合物的液體是安全的。縮短術前禁飲食時間，術前低血糖的發生率及饑餓、口渴、焦慮的程度顯著降低，而術前胃液量、術中誤吸的發生率并無差異[10]。

1.1.3 腸道準備 通常認為腸道手術術前灌腸可減輕術后腹脹，減少吻合口感染、吻合口瘺的發生。但腸道準備也有許多不足，長時間灌腸可致腸黏膜水腫，延長吻合口愈合時間，甚至增加切口感染和吻合口漏的發生[11]；灌腸液過多殘留容易引起腸道菌群失調、細菌易位。鑒于腸道準備會引起患者不適、脫水及電解質紊亂，FTS理念推薦腸道準備應用于擇期直腸手術患者，不應作為常規術前準備[12]。

1.1.4 胃腸減壓及導尿 過去認為術前放置胃腸減壓管可減少麻醉后誤吸，并能緩解腹脹，以使術中有充分的操作空間，并且有助于術后胃腸功能的恢復。術前常規留置尿管可便于觀察尿量，以便評價補液量。目前這一理念正逐漸改變，觀察發現留置胃腸減壓管及尿管對患兒的不良剌激增加，加重應激反應。放置胃腸減壓管導致患兒咽喉不適，使患兒出現惡心、嘔吐，增加氣管誤吸的概率；胃腸減壓管能降低食管下端括約肌的張力，引起消化液反流[13]，導致肺部并發癥。研究表明，胃腸減壓管并不能顯著降低吻合口漏、肺部和切口并發癥的發生率，并且可能延長術后麻痹性腸梗阻的時間，導致住院日增長，住院費用增加[14-15]。術前留置導尿管，增加了尿管放置時間，增加尿路感染的機會[16]。因此，不應常規放置胃管及尿管。需要留置胃管及尿管時也應在手術室麻醉狀態下進行[17]。

1.2 術中措施

1.2.1 麻醉方式及麻醉藥物 FTS要求麻醉時減少阿片類藥物用量，做到術后及時蘇醒，所以全身麻醉+硬膜外阻滯或蛛網膜下腔阻滯的復合麻醉就成為兒童麻醉的主要方式。復合麻醉可減少阿片類藥物的使用，減少術后蘇醒時間，降低了術后惡心嘔吐及腸麻痹的發生率，并且可減輕術后疼痛[18]。胸段硬膜外阻滯可以保護肺功能，減輕心血管負荷，可阻斷交感神經，降低術后應激反應。靜脈注射丙泊酚是麻醉誘導的最佳選擇[19]。術中全身麻醉用藥要使用半衰期短的瑞芬太尼、舒芬太尼、七氟醚等新型短效麻醉藥，有利于患兒術后較快清醒拔管，縮短氣管內導管放置時間。

1.2.2 微創手術 手術創傷引起術后疼痛，產生生理、心理應激反應。兒童對疼痛耐受程度低，手術創傷是影響患兒術后恢復最主要的因素之一。微創手術在小兒外科占有非常重要的地位。腔鏡技術作為微創外科的典型代表，因其創傷小、出血少、恢復快、并發癥少、術后疼痛輕、住院時間短等特點[20-21]迅速在小兒外科領域廣泛開展。現在小兒腔鏡技術已在急性闌尾炎、肥厚型幽門狹窄、膽道閉鎖、胃底折疊術、腎切除術等[5-6，22]外科治療中廣泛應用。 Guana等[22]對兩組5歲以下兒童復雜性闌尾炎分別進行腹腔鏡和開腹手術，術后并發癥總的發生率為43%，腹腔鏡組占26%，開腹組占63%，并且所有需要再次接受治療的并發癥均出現在開腹組。所以作者認為，腔鏡手術是治療低齡兒童復雜性闌尾炎的最佳方式。Sun等[5]通過對比腔鏡手術和傳統手術治療膽道閉鎖顯示，腔鏡手術切口小，術中出血少，恢復進食快，并且術后并發癥沒有明顯增加。對于不適合用腔鏡手術治療的疾病，也應盡量應用小切口、減少手術創傷。

1.2.3 不常規放置引流管 傳統外科理念認為，放置引流管有利于觀察術后有無活動性出血、積液，有無發生吻合口漏等情況，并能及時引流出積液，減少體腔感染的發生。然而這一理念與FTS的認識不完全統一。FTS強調術后早期活動及術后有效止痛，放置引流管不僅限制了患兒術后早期活動，而且增加患兒術后疼痛，并可導致引流部位出血、感染、引流管脫出或斷裂、侵蝕臨近器官等并發癥。Diao等[23]對腹腔鏡下膽總管囊腫切除術后是否放置引流管進行了前瞻性隨機對照研究。不放引流組術后恢復正常活動更快，術后住院天數更短，并且沒有出現并發癥。放引流組術后疼痛程度更高，并且有1例發生切口感染，1例發生術后出血，5例引流部位發生疝，所以作者認為不常規放引流管是安全可行的。對于不放引流而術后又出現腹腔積液的情況，Wong等[24]認為可以通過CT或超聲引導下穿刺引流而達到很好的治療目的。

1.2.4 術中保溫 手術過程中，內臟或傷口長時間暴露、大量輸入低溫液體、環境溫度過低、液體丟失[4，25]等可導致患兒出現體溫降低。尤其是小兒，自身體溫調節系統發育不完善，受周圍環境溫度影響大，再加上麻醉藥物對體溫調節的影響[26]、麻醉造成的血管擴張以及麻醉后骨骼肌顫栗產熱作用的抑制等都可導致低體溫發生。低溫可刺激血管收縮，影響組織供血；低溫還能影響凝血機制，加劇出血；此外低溫還能增加切口感染的幾率，影響患兒恢復。所以為了維持患兒術中的正常體溫，手術室的溫度應維持在20～25℃之間[27]。手術臺應鋪保溫毯，同時對靜脈輸液及沖洗液使用加溫器進行加熱[17]。

1.2.5 液體管理 創傷應激導致抗利尿激素分泌增加，使機體出現水鈉潴留，導致組織水腫。傳統手術過程中對液體輸入量沒有嚴格限制，麻醉醫生為了維持術中循環穩定，往往通過大量補液來維持正常血壓，避免因血容量不足引起的低灌注引起器官功能障礙。過多的補液降低氧合，增加機械通氣時間[28-29]；加劇組織水腫，延緩組織愈合；加重心肺負擔，增加肺部感染的發生；延長術后腸道功能恢復的時間，不利于患兒恢復。因此FTS提倡術中限制性輸液，不過多的補充含鈉液體，對于麻醉后因藥物引起的血管擴張而導致的低血壓，首先使用縮血管藥物進行升壓治療，而不是大量的進行補液治療[8]。

1.3 術后FTS的應用

1.3.1 合理鎮痛 術后疼痛擴大了手術應激反應[30]、加重惡心嘔吐、腸麻痹和肌肉痙攣，影響患兒術后早期活動及進食，延長恢復時間。術后有效鎮痛是術后實施FTS的前提條件。術后鎮痛可采用聯合作用機制不同的鎮痛方法或鎮痛藥物的多模式鎮痛，使鎮痛作用協同，而每種藥物使用劑量減少，減少不良反應的發生[31]。常見的多模式鎮痛有非甾體類抗炎藥聯合硬膜外鎮痛、術后局部麻醉聯合靜脈鎮痛等。在無明顯禁忌證情況下，可采用選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或對乙酰氨基酚作為基礎用藥。Bizic等[32]對多組泌尿生殖系統先天性異常進行FTS處理，術后給予骶管阻滯，必要時聯合NSAIDs，結果顯示患兒住院時間不同程度縮短。

1.3.2 盡早拔出各種導管 過去認為術后留置尿管可避免因應激和麻醉引起的急性尿潴留；留置鼻胃管可起到有效減壓，利于胃腸吻合口愈合，促進胃腸功能恢復的作用。然而，在FTS中，由于術中采用聯合麻醉，減少了對鴉片類藥物的使用，并且術后輔以有效局麻鎮痛，急性尿潴留和腸麻痹的發生率顯著降低。留置尿管不利于早期下床活動并且增加尿路感染的機會[33]；留置鼻胃管可引起不適、引發惡心嘔吐甚至誤吸的可能，并且不利于術后早期進食。所以FTS認為，術后應在患兒完全清醒后拔出鼻胃管，尿管于術后立即拔出。

1.3.3 早期活動 現普遍認為，術后在有效鎮痛的基礎上，鼓勵早期活動。早期活動有利于促進機體的合成代謝，促進胃腸功能的恢復，減輕腸粘連，減少血液淤滯、肺部并發癥和因長期臥床導致的肌肉丟失及肌肉強度的降低，加快患兒恢復。Schukf eh等[6]對143例接受闌尾切除術、尿道下裂修補、幽門環肌切開、胃底折疊、腎盂成形術的患兒采取FTS措施，術后第1天早晨有33人完全恢復自主活動，術后第2天達到101人，住院時間明顯縮短。

1.3.4 盡早恢復飲食 傳統觀念認為術后胃腸道應“休息”，待肛門排氣排便、胃腸減壓管拔出后才能開始進食，因為過早進食會因腸道功能不能完全恢復導致腹脹、惡心、嘔吐，甚至誤吸導致肺炎，并且過早進食會加重胃腸負擔，不利于胃腸功能的恢復。然而在FTS理念中，由于有手術創傷減小、麻醉快速復醒、術后有效鎮痛及術后早期活動的支持，術后腸麻痹得到了很好的控制，胃腸功能恢復的時間大大縮短，所以強調術后盡早進食，無需等腸道通氣才開始，早期恢復飲食可降低吻合口漏的發生率[34]。Vrecenak等[7]對兩組回盲部切除治療克羅恩病分別采取FTS處理和常規處理，FTS組術后即可經口進食，術后平均2.1天恢復正常飲食；常規組術后第1天進食，術后平均3.7天才能恢復正常飲食，術后兩組并發癥并無差別。因此，術后盡早恢復飲食，能發揮食物對腸黏膜的滋養作用，促進黏膜生長、淋巴組織的增殖及腸堿性磷酸酶的產生，并且還具有促進腸蠕動、降低分解代謝、保護腸黏膜屏障、減輕腸粘連的作用。

2 FTS應用展望

雖然FTS提出已經有十余年，得到很多循證醫學證據支持，但是FTS在臨床應用仍較局限，尤其是在小兒外科領域的應用。主要原因有：①FTS的部分圍手術期措施徹底顛覆了傳統外科的做法，甚至與現有的醫療護理常規相悖，而傳統觀念根深蒂固，臨床醫師對FTS持懷疑、觀望態度，在缺乏相應規范支持的情況下，不敢放手實施；②FTS的實施需要外科醫師、麻醉醫師、護理等多學科的團隊合作，而多學科協作組（MDT）模式仍處于探索階段，未形成統一的流程，阻礙FTS的實施；③FTS縮短了住院時間，增加了床位周轉率，醫生工作量加大，同時也增加了醫療糾紛發生的可能性；④FTS在小兒外科中的應用還處于探索階段，需要有更多高質量的臨床研究評價FTS的安全性及有效性；⑤FTS理念仍需要推廣和普及。

總之，FTS的核心內容是減輕手術創傷應激、減少術后并發癥、促進康復。現在FTS處于初步階段，需要不斷完善和發展，一些新的措施如促合成激素、免疫營養支持、糖皮質激素、單孔腔鏡或經自然腔道內鏡外科等更加微創的手術方式在證明其有效性和安全性后也可納入FTS中。同時，必須重視對手術創傷應激反應本質的研究，進一步了解術后并發癥的發生機制，為以后預防和治療提供幫助。FTS理念所提倡的各種措施更加符合生理、更能體現人性化，滿足患者的需求，其帶來的外科理念的變革必將為更多的醫師和患者接受，其應用范圍也將進一步擴大。

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