雙重血漿濾過治療難治性重癥肌無力患者的臨床護理方法及實施效果研究

李少華

重癥肌無力（MG）是由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的一種自身免疫性疾病，發(fā)病率為77～150/100萬，以女性患者居多[1]。臨床上將癥狀持續(xù)3個月得不到緩解或不耐受藥物治療者稱為難治性MG。手術(shù)切除胸腺、免疫抑制劑、丙種球蛋白等常規(guī)方法對難治性MG效果不明顯。研究顯示MG的發(fā)生與乙酰膽堿受體損害有關(guān)，因此可以采用雙重血漿濾過（DFPP）以去除患者血液中的乙酰膽堿受體，改善臨床癥狀。本院對行DFPP治療的難治性MG患者實施綜合性護理，護理效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年2月～2015年3月期間本院收治的98例難治性MG患者。入院后經(jīng)疲勞試驗、胸腺CT和MRI檢查符合難治性MG診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為肌肉疲勞無力、吞咽困難、呼吸困難等。按照臨床試驗隨機分組方法將納入研究的98例患者分為觀察組與對照組，每組49例。其中觀察組男21例，女28例，年齡20～65歲，平均年齡（43.76±5.38）歲，病程2個月～4年，平均病程（2.09±0.63）個月，改良Osserman分型：ⅡA型（輕型）13例、ⅡB型（中度）19例、Ⅲ型（重度）17例；對照組男19例，女30例，年齡22～67歲，平均年齡（44.15±5.44）歲，病程3個月～5年，平均病程（2.14±0.59）年，改良Osser man分型：ⅡA型15例、ⅡB型17例、Ⅲ型17例。兩組患者的性別、年齡、病程、改良Osser man分型等基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均行相同內(nèi)科藥物治療聯(lián)合DFPP治療：給予傳統(tǒng)內(nèi)科藥物膽堿酯酶抑制劑（甲基硫酸新斯的明等）、免疫抑制劑（強的松、硫唑嘌呤等），DFPP治療儀器采用瑞典Gambr o公司生產(chǎn)的HFM1021型全自動血液濾過機，血漿分離器膜面積2.0 m2，同時采用KPD-80DF配套管路，留置深靜脈導(dǎo)管建立體外循環(huán)，血流量150～180 ml/min，血漿分離速度＜15.0%，以普通肝素作為抗凝劑，首劑100～200 U/kg，后續(xù)按20～40 U/（kg·h）追加，置換液為20.0%人血白蛋白與500 ml代血漿，3 d置換1次，3 d為1個療程。

1.2.2 護理方法 對照組行常規(guī)護理：注意觀察藥物不良反應(yīng)，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑停用膽堿酯酶抑制劑，以免發(fā)生抽搐反應(yīng)。協(xié)助患者更換寬松衣褲，充分暴露四肢大血管，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。觀察組在此基礎(chǔ)上行綜合性護理干預(yù)，①心理護理：大部分患者對DFPP治療都缺乏認(rèn)識，普遍存在焦慮、緊張等負(fù)性情緒，護理人員需根據(jù)患者心理狀況給予耐心勸導(dǎo)和安慰鼓勵，盡量滿足其合理要求，幫助患者建立康復(fù)信心，同時仔細(xì)講解注意事項及配合方法，使其積極配合治療與護理。②儀器耗材準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備好相關(guān)儀器、耗材及搶救設(shè)備后，需檢查儀器設(shè)備是否處于正常備用狀態(tài)，準(zhǔn)備急救藥品應(yīng)對發(fā)生血藥濃度下降，未行人工輔助呼吸的患者應(yīng)在床旁準(zhǔn)備氣管切開包。上機前需遵醫(yī)囑正確設(shè)置各項參數(shù)及報警范圍，認(rèn)真檢查儀器性能保證正常運行。③治療中護理。治療過程中需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在監(jiān)測常規(guī)體征指標(biāo)的同時，持續(xù)行心電監(jiān)護，密切觀察患者瞳孔、意識及面色變化，注意觀察四肢運動障礙是否加重，如果出現(xiàn)呼吸障礙需立即行氣管切開及人工呼吸搶救準(zhǔn)備。全程監(jiān)測動脈壓、靜脈壓及血漿濾過壓，警惕壓力值在短時間內(nèi)迅速上升。④治療后護理。治療后除做好深靜脈置管護理外，需預(yù)防和控制感染，防止醫(yī)源性感染，定期消毒病房環(huán)境，減少家屬探視，注意補充營養(yǎng)及熱量，提高患者免疫力。

1.3 觀察指標(biāo) ①根據(jù)臨床相對評分[相對評分=（治療前絕對評分-治療后絕對評分）/治療前絕對評分×100.0%]評估臨床療效，其中絕對評分指標(biāo)包括上瞼肌力、疲勞試驗、面肌肌力等合計60分，痊愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床相對評分≥95%，基本痊愈標(biāo)準(zhǔn)：80%～95%，顯效標(biāo)準(zhǔn)：50%～79%，有效標(biāo)準(zhǔn)：25%～49%，無效標(biāo)準(zhǔn)：＜25%。②出院前采用自制護理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查評估兩組患者護理滿意度，評價項目包括健康宣教、病區(qū)環(huán)境、病房巡視、護理態(tài)度、操作技能等，16個問題均設(shè)置三個選項：非常滿意、一般、不滿意，分別賦值3分、2分、0分，個人滿意度分值：評分≥45分為非常滿意，評分≥36分一般，評分＜36分不滿意。③治療總有效率=（痊愈+基本痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100.0%。滿意度=（非常滿意+一般）/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.930，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組患者護理滿意度對比 觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.194，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理滿意度對比[n（%）]

3 討論

DFPP是目前治療MG的首選方法[2]，DFPP能夠去除人體內(nèi)的各種致病因子，并將置換液回輸入人體達(dá)到治療目的。與傳統(tǒng)血漿置換治療相比，DFPP能夠有效減少白蛋白的丟失量，節(jié)省大量的新鮮血漿和白蛋白[3]。難治性MG患者因呼吸機麻痹、吞咽困難等導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧、溝通障礙，容易產(chǎn)生恐懼、失望等負(fù)性情緒[4]，加之患者對DFPP治療缺乏認(rèn)識容易產(chǎn)生抵觸情緒，因此護理人員需主動與患者溝通，耐心勸導(dǎo)，安撫患者情緒，向患者介紹DFPP治療方法及效果，介紹成功案例，幫助其重拾信心，從而積極配合治療護理。

術(shù)前需準(zhǔn)備必要的儀器和耗材設(shè)備，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備所需管道和血漿濾器，檢查各種搶救與治療設(shè)備是否正常使用。根據(jù)患者情況制定凝血時間目標(biāo)值，及時調(diào)整肝素用量[5]。治療過程中需注意無菌操作，避免治療過程中發(fā)生污染，同時密切觀察患者病情變化，包括面色、瞳孔、意識、呼吸等，如果出現(xiàn)危急情況需立即做好搶救與護理準(zhǔn)備。治療后需做好深靜脈導(dǎo)管護理，觀察穿刺部位有無滲血、紅腫等異常情況，叮囑患者減少穿刺側(cè)肢體活動以免導(dǎo)管堵塞[6]。

DFPP治療在清除致病因子的同時也清除了體內(nèi)的部分抗體、補體等物質(zhì)，導(dǎo)致患者免疫力在短時間內(nèi)下降，為此需嚴(yán)格預(yù)防和控制感染，防止發(fā)生醫(yī)源性感染，保持病房內(nèi)清潔衛(wèi)生，減少探視。本研究觀察組經(jīng)DFPP治療及綜合性護理干預(yù)后，治療效果與患者滿意度均明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在難治性MG患者DFPP治療期間加強臨床護理干預(yù)對保證治療順利和患者恢復(fù)意義重大，值得臨床推廣。

[1] 張錦華，夏萍，劉芳，等.雙重濾過血漿置換和環(huán)孢素A治療難治性重癥肌無力一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(35):2800-2802.

[2] 童輝，鄢建軍，嚴(yán)賀，等.雙重血漿濾過治療難治性重癥肌無力患者的護理[J].護理學(xué)雜志，2012，27(7):43-44.

[3] 楊正輝，岳成琦，蘇莉，等.膜型雙重血漿濾過救治5例重癥GBS患者的護理體會[J].西南國防醫(yī)藥，2013，23(10):1109-1110.

[4] 龐志強，黃海燕，尹煒，等.膜型雙重血漿濾過治療重癥肌無力危象患者的護理[J].護理實踐與研究，2013，10(18):55-57.

[5] 谷瑞娜.對進行血漿置換治療的重癥肌無力危象患者實施綜合護理的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13(15):121-122.

[6] 賈立明，進高梅，朱燕平，等.血漿置換在重癥肌無力患者治療中的應(yīng)用效果分析[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11(18):26-27.