循征護(hù)理在骨牽引針孔護(hù)理中的應(yīng)用研究

潘玲，羅慧敏，張明珠

骨牽引又稱直接牽引，是通過(guò)克氏針、斯氏針等穿入骨骼的堅(jiān)硬部位直接牽引骨骼，對(duì)脫位、骨折患者有效復(fù)位和固定，常用于骨折患者保守治療或者術(shù)前準(zhǔn)備[1]。針孔感染是其多發(fā)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外預(yù)防針孔感染的研究較多，但截止目前我國(guó)尚未發(fā)布統(tǒng)一的臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)或護(hù)理指南以減少感染率。因此，檢索現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)并歸納制定實(shí)證性、系統(tǒng)性針孔護(hù)理方案顯得非常必要。本研究旨在通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，查找相關(guān)循征依據(jù)，制定基于循征證據(jù)的針孔護(hù)理循征護(hù)理方案，并探討其在骨牽引針孔護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月～2017年10月本院骨科收治84例骨牽引患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有全身感染性疾病、糖尿病患者；②骨質(zhì)疏松、牽引局部具有軟組織疾病者；③嚴(yán)重肝腎損傷及心血管疾病者。

按入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為觀察組（42例）和對(duì)照組（42例）。觀察組男24例，女18例，年齡19～79歲，平均年齡（61.2±19.3）歲；其中恥骨鷹嘴牽引24例，股骨結(jié)節(jié)牽引13例，跟骨牽引5例；對(duì)照組男22例，女20例，年齡18～82歲，平均年齡（64.5±20.1）歲；其中恥骨鷹嘴牽引27例，股骨結(jié)節(jié)牽引12例，跟骨牽引3例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案 用無(wú)菌紗條纏繞每個(gè)骨牽引針孔處，每天2次在無(wú)菌紗條上滴加75%酒精。如發(fā)現(xiàn)滲液滲血，用75%酒精消毒針孔處，并更換無(wú)菌紗條。每3～4天更換1次無(wú)菌紗條，更換前用75%酒精消毒針孔處。

1.2.2 循征證據(jù)檢索及循征護(hù)理方案的制定

（1）循征證據(jù) 檢索Cochr ane圖書館、PubMed、NCBI等數(shù)據(jù)庫(kù)中骨牽引針孔護(hù)理的文獻(xiàn)，篩選出Ⅰ級(jí)證據(jù)1篇（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）、Ⅲ級(jí)證據(jù)7篇（1篇隊(duì)列研究、6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)），按照澳大利亞JBI證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行分級(jí)與評(píng)價(jià)（見(jiàn)表1），通過(guò)認(rèn)真閱讀這些證據(jù)資料，歸納出3點(diǎn)：針孔處選用合適的消毒劑（如安爾碘、乙醇等）定時(shí)消毒以保持無(wú)菌；發(fā)現(xiàn)分泌物時(shí)及時(shí)清除以保證針孔清潔、干燥；選用合適的敷料（如無(wú)菌紗布等）覆蓋以減少針孔接觸細(xì)菌。參照這3點(diǎn)循征證據(jù)制定骨牽引針孔循征護(hù)理方案。

（2）觀察組循征護(hù)理方案為：用無(wú)菌紗條作為敷料纏繞每個(gè)骨牽引針孔處；選擇安爾碘每天2次對(duì)針空處進(jìn)行消毒；無(wú)菌紗條每3～4天更換1次，更換前用安爾碘消毒針孔處，如發(fā)現(xiàn)滲液滲血，同樣用安爾碘消毒針孔處，并更換無(wú)菌紗條；每日記錄針孔處皮膚情況，并保持針孔處引流通暢，及時(shí)清理針孔處分泌物。

表1 8篇文獻(xiàn)資料的質(zhì)量與評(píng)級(jí)

1.3 針孔護(hù)理效果評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)估疼痛的方法 采用疼痛量表對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，無(wú)疼痛為0，有一點(diǎn)疼痛為2，輕微疼痛為4，疼痛明顯為6，疼痛較嚴(yán)重未8，劇烈疼痛為10[9]。向患者說(shuō)明評(píng)分方法后，于每次觀察針孔并護(hù)理后記錄患者疼痛的分值。

1.3.2 患者骨牽引針孔感染程度評(píng)估 采用Checket t s-Ot tber bur ns[10]感染分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定針孔感染的嚴(yán)重程度：1級(jí)為針孔周圍皮膚出現(xiàn)微紅，滲出液幾乎沒(méi)有；2級(jí)為針孔周圍皮膚現(xiàn)紅腫、壓痛，滲出較多的滲出液；3級(jí)為在1級(jí)、2級(jí)基礎(chǔ)上，抗生素口服治療沒(méi)有效果；4級(jí)為多個(gè)針孔涉及嚴(yán)重軟組織感染，有時(shí)會(huì)伴有針道松動(dòng)；5級(jí)為出現(xiàn)4級(jí)癥狀基礎(chǔ)上X射線顯示針孔周圍出現(xiàn)骨骼感染；6級(jí)為慢性骨髓炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的疼痛程度比較 兩組患者骨牽引針孔疼痛程度分值見(jiàn)表2，采用不同的護(hù)理方案護(hù)理1周時(shí)后直至拔針前，兩組針孔疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示循征護(hù)理方案可以顯著減輕骨牽引患者針孔疼痛程度。

表2 骨牽引患者針孔疼痛程度分析（x±s）

2.2 兩組患者骨牽引針孔感染程度分析 對(duì)照組常規(guī)護(hù)理方案發(fā)生針孔感染18例（42.8%），其中5級(jí)針孔周圍骨骼感染1例，觀察組循征護(hù)理方案只發(fā)生8例針孔感染，兩組感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.57，P=0.018＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組骨牽引患者針孔感染程度分析（n=26，n）

3 討論

骨牽引在臨床上應(yīng)用非常廣泛，主要是固定作用，防止骨折斷端的進(jìn)一步移位，同時(shí)也對(duì)骨折嚴(yán)重錯(cuò)位的復(fù)位，為手術(shù)做準(zhǔn)備。因骨牽引過(guò)程中不銹鋼針經(jīng)皮膚貼著肌肉及軟組織穿入骨質(zhì)，若針孔消毒、皮膚清潔、敷料更換、牽引針固定等護(hù)理措施不當(dāng)，極易引起針眼處出現(xiàn)感染并發(fā)癥。佟冰渡等[11]報(bào)道經(jīng)皮骨穿針針孔感染率達(dá)34%，感染病例中17.6%為重度感染。因此，合理有效的針孔護(hù)理方案對(duì)骨牽引患者的康復(fù)至關(guān)重要。

循征護(hù)理是近年來(lái)一種以循征科學(xué)證據(jù)為依據(jù)的新型護(hù)理理念，每一種措施都遵循相應(yīng)臨床研究得出的最佳方案，從而大幅提升臨床護(hù)理的效率和質(zhì)量。本研究通過(guò)檢索Cochr ane圖書館、PubMed、NCBI等數(shù)據(jù)庫(kù)篩選出骨牽引針孔護(hù)理的Ⅰ級(jí)循征證據(jù)1篇（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）、Ⅲ級(jí)循征證據(jù)7篇（1篇隊(duì)列研究、6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)），對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)出3點(diǎn)關(guān)鍵循征證據(jù)：①無(wú)菌消毒針孔可以顯著減少針孔感染發(fā)生率[2]；②無(wú)菌消毒劑比較的研究樣本量少，各研究之間結(jié)果有所不同，尚無(wú)足夠證據(jù)能證明其中一種無(wú)菌消毒劑顯著優(yōu)于其他無(wú)菌消毒劑[5，7-8]；③無(wú)敷料覆蓋患者針孔感染率顯著高于使用敷料患者針孔感染率[2-3]。

本研究參照以上3點(diǎn)制定了行之有效的骨牽引針孔循征護(hù)理方案（見(jiàn)1.2.2），并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐。結(jié)果顯示相比于常規(guī)護(hù)理方案的對(duì)照組，實(shí)施循征護(hù)理方案的觀察組患者針孔疼痛程度顯著減輕，骨牽引針孔感染率顯著下降。顏晶[12]報(bào)道循征護(hù)理方案可以顯著改善股骨頸骨骨折患者的焦慮和愈合率，這從另一方面印證了循征護(hù)理模式的有效性。

綜上所述，循征護(hù)理模式在骨牽引患者針孔護(hù)理中應(yīng)用效果顯著，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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