臨床健康教育路徑在慢性腎臟病合并高血壓患者治療中的應用*

毛曉清 黃秋鵬 謝席勝 夏夢迪 王寶福 龐晴 何霽(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院, 四川 南充 637000)

臨床路徑(clinical pathway, CP)是一種基于循證醫學的標準化患者照顧模式, 是為某種疾病的患者制定的從入院到出院的全程照顧[1]。隨著醫學模式的轉變和我國醫改政策的持續推進, 患者對健康教育的需求隨著疾病的診治過程也不斷增加。慢性腎臟病(Chronic Kidney disease, CKD)是由多種原因造成的腎臟功能損傷而出現的一組臨床綜合征, 早期干預延緩CKD的進程[2]。近年來, CKD 發病呈現顯著上升趨勢, 年齡、高血壓和糖尿病是新發CKD的重要原因。調查發現: 中國CKD患病率為10.8%, 有50%的CKD患者合并心血管疾病[3], 目前, CKD已成為全球性公共健康問題。大量醫療費用的支出對公共衛生資源的利用帶來了巨大挑戰[4]。其中高血壓是CKD患者腎病進展和心血管事件的危險因素, 中國CKD患者的血壓控制狀況令人堪憂。因此, 對CKD合并高血壓患者, 積極早期篩查并干預各種危險因素, 給予綜合管理, 已經成為CKD合并高血壓治療的重要組成部分。鑒于此, 我科自2015年開始將臨床路徑應用于CKD高血壓患者的健康教育過程中, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2016年8月我科住院的慢性腎臟病合并高血壓(均符合CKD標準、同時符合WHO國際高血壓學會診斷標準[5])患者407例, 按入院日期的先后順序隨機分為觀察組200例和對照組207例, 其中男性204例, 女性203例。年齡15～86歲者257例, 60～70歲者86例, >70歲者64例, 平均(56±17)歲。文化程度: 文盲31例, 小學 91例, 初中138例, 高中及中專82 例, 大學及以上65例。診斷CKD 1期4例, CKD 2期13例, CKD 3期12例, CKD 4期3例, CKD 5期375例。原發病的構成情況: 慢性腎小球腎炎94例, 糖尿病腎病 83例, 高血壓腎病 87例, 慢性間質性腎炎41例, 痛風性腎病37例, 梗阻性腎病8例, 多囊腎7例, 狼瘡性腎炎37例, 其他13例。其中高血壓3級 、高危組 327例, 其他2級31例, 1級49例。

1.2 方法

1.2.1 即對照組采取傳統護理, 針對患者住院的不同時段實施健康教育, 患者入院后, 由責任護士接待, 辦理住院相關手續、熟悉環境, 并在住院期間對患者進行相關指導和健康教育。

1.2.2 觀察組實施臨床健康教育路徑, 包括如下實施步驟。

1.2.2.1 制定臨床健康教育路徑表 成立由科主任、主管醫師、護士長和責任護士組成的醫護人員臨床健康教育路徑組。充分評估患者CKD合并高血壓心血管危險因素及心理、疾病狀態；結合診療計劃, 制定CKD合并高血壓患者的健康教育路徑表, 并在實踐中不斷補充和完善, 見表1。

表1 觀察組患者臨床健康教育路徑Table 1 Clinical health education pathway of the observation group

1.2.2.2 臨床健康教育路徑實施方法 患者入院時, 由責任護士或值班護士填寫評估單, 根據設計的路徑表, 責任護士每日嚴格按照路徑上的指示, 進行連續、動態、規范的健康教育, 每日評價記錄各項內容的執行情況, 實施過程中反復評估-教育-評價, 直至患者能完全掌握教育內容, 抽查患者對健康教育知識的掌握情況。

1.3 評價指標

1.3.1 比較兩組患者掌握高血壓知識的情況 采用自制調查問卷, 用于評估患者對高血壓相關知識的知曉率及掌握程度, 包括高血壓的診斷標準、高血壓癥狀、危險因素及危害、遵醫用藥及檢查的重要性、戒煙戒酒、飲食控制與運動、臨床相關指標與并發癥情況了解等。

1.3.2 比較兩組患者臨床血壓控制及達標情況。

1.3.3 比較兩組患者遵醫行為(如規律服藥、合理飲食、戒煙、戒酒及適當運動)率, 住院體驗及滿意度、住院時間及住院費用等。

1.4 統計學分析 應用SPSS16.0軟件, 計數資料采用2檢查, 計量資料采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者遵醫行為比較 觀察組患者在規律服藥、合理飲食、戒煙戒酒、適當運動等方面的行為改變明顯優于對照組(P<0.05), 見表2。

2.2 對兩組患者高血壓知識掌握情況進行比較, 差異有統計學意義(P<0.05), 臨床血壓也有不同程度改善, 見表3。

2.3 對兩組患者住院期間心腦血管事件發生情況、住院時間、住院費用及滿意度等臨床指標進行比較 觀察組患者的住院體驗及滿意度均高于對照組, 而住院時間短于對照組, 住院費用也少于對照組, 組間比較差異均有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表 2 兩組患者遵醫行為比較[n(×10-2)]Table 2 Treatment compliance of the two groups

注: 對照組比較, ①P<0.05

Table3Theknowledgelevelandcontrolrateofhypertension

組別n高血壓知識掌握率(×10?2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)觀察組200193(96 5)①139 48±21 81①76 93±11 07①對照組207161(77 8)141 47±23 8280 62±16 18 2/t31 48?8 803-8 327P<0 05<0 05<0 05

注: 1mmHg=0.133kPa; 與對照組比較, ①P<0.05

Table4Comparisionofclinicalrelatedindicatorsbetweenthetwogroups

組別n住院時間(d)住院費用(元)住院體驗及滿意度(×10?2)觀察組20013±1 6①3308 3±139 1①200(100 0)①對照組20717 9±2 33709 7±180 6187(90 3)

注: 對照組比較, ①P<0.05

3 討論

慢性腎臟疾病(CKD)與高血壓密切相關, 兩者互為因果, 相互促進。合理的血壓管理對延緩CKD進展具有重要意義[6]。 由于患者自身不良的生活習慣, 遵醫行為較差時極易導致血壓持續偏高, 進而嚴重影響到日常生活, 并可能對生命安全造成威脅。血壓的持續過高, 不僅可引起嚴重的心、腦、腎功能障礙, 而且也是冠心病發病的主要危險因素之一, 是腦卒中獨立的危險因素[7-8]。目前, 慢性腎臟病高血壓, 多以控制血壓、預防并發癥為主, 對患者進行健康教育成為控制高血壓的重要舉措之一。臨床路徑作為一種新型的診療、護理規范流程, 能夠使醫護人員按照計劃好的流程工作, 達到縮短住院天數, 減少醫療費用的目的[9]。

3.1 臨床健康教育路徑提高了醫護人員對慢性腎臟病高血壓患者的管理質量。臨床健康教育路徑遵循一個系統的治療護理流程, 護士需每天評價教育效果是否達標, 對何時該做的檢查、治療、護理及病情進展等都有詳細的了解和記錄, 增強了護理人員的健康教育意識, 使護理工作規范化。實施臨床健康教育路徑后, 護理工作流程清晰, 減少了工作的盲目性, 提高了工作效率[10]。臨床護理路徑細化了護理過程, 關注過程中的重點環節, 注重對過程中無效行為的控制, 具有高度的時效性[11]。避免由于個人能力差異造成對病人治療護理的遺漏和疏忽, 提高了護理質量。

3.2 臨床健康教育路徑提高了患者遵醫行為及對慢性腎臟病高血壓疾病相關知識的知曉程度。傳統的健康教育模式無標準的流程, 健康教育工作流于形式, 不系統、不全面, 而臨床教育路徑改變了這些不足, 從而保證了健康教育的連續性和完整性。使患者及家屬了解到整個護理流程、健康教育內容以及如何配合。對于CKD患者的血壓控制, 也要重視降壓的基礎治療, 包括健康的飲食、適當的運動、加強壓力管理等[12]。研究顯示: 糖尿病、缺乏運動也是導致高血壓和超重的重要因素[13], 腦卒中發病與血糖的異常升高之間有密切聯系[14], 而超重也將加大心腦血管疾病的發病率, 增加腦卒中的發病風險[15]。因此, 醫護人員重視對糖尿病、缺乏運動患者的管理, 指導均衡飲食, 合理運動, 飲食和運動日記已成為患者每天樂意完成的功課。由于患者掌握了疾病的相關知識, 調動了患者治療的積極性, 增強了患者對生活的信念, 積極配合護理治療, 有利于疾病的恢復[16]。從結果看, 觀察組對高血壓知識的掌握率明顯高于對照組, 臨床血壓也有不同程度改善, 在規律服藥、合理飲食、適當運動等行為方面也明顯優于對照組。

3.3 臨床健康教育路徑提高了患者對護理工作的滿意度 通過實施, 護士不再盲目機械的遵醫囑后為病人實施護理, 而是有計劃地調動了患者的主觀能動性, 克服患者及家屬的惰性, 通過督導、指導, 提高患者的自我管理能力[17]。病人了解自己的護理計劃和目標, 知曉每天檢查、治療及護理工作的內容, 主動參與護理全過程。在護理過程中, 護士更關注患者的感受和需求, 提升了患者對護理工作的信任和認可度, 使護理關系更融洽, 提高了患者的就醫體驗及滿意度。

3.4 臨床健康教育路徑能縮短患者的住院時間、減少住院費用 護理人員根據臨床路徑給予患者規范化、精細化及程序化的健康教育, 提高了患者對健康知識的掌握程度, 改善了患者的遵醫行為, 提高了患者自我管理疾病的能力, 使并發癥的發生率得以明顯降低, 可以達到縮短住院時間, 降低住院費用的目的。通過實施, 從結果看, 臨床健康教育路徑能夠有效縮短患者的住院時間、減少住院費用。

一項納入2379例CKD患者的研究, 觀察了對所有患者按照指南來進行管理并給予改善生活方式健康教育的作用, 這個研究特別加強了全科醫生和腎臟專科醫生之間有效的合作。結果發現, 一個先進的CKD護理團隊對早期CKD患者的管理具有積極的影響, 延遲了CKD的進展, 其效果對CKD3期有蛋白尿的患者更為突出[18]。在一個關于護士參與CKD健康管理的一個隨機對照研究中, 再次發現, 健康管理護理組的患者, 在血壓、蛋白尿、低密度脂蛋白膽固醇的控制以及規律服藥等方面有更好的依從性, 終點事件發生率較對照組明顯降低延緩了腎臟病進展, 改善了患者的預后[19]。有研究觀察了2005 ～2010 年從社區篩選的 600 名患者, 在慢性腎臟病的風險因素, 心血管疾病等方面對這些患者進行有計劃地宣教, 研究結束時發現, 患者的一些重要臨床受益均與這個教育密切相關[20]。

4 結論

實施臨床健康教育路徑, 能提高慢性腎臟病高血壓患者對疾病相關知識的掌握, 改善遵醫行為, 使患者自我管理疾病的能力增強, 有效縮短住院時間, 減少住院費用, 有助于提升患者就醫體驗及滿意度, 對緩解CKD進展, 改善患者生存質量, 更好地回歸社會具有重要意義。可大力推行“醫護一體化”模式進行慢病綜合管理, 為患者提供整體醫療服務的基礎上提供整體護理, 并進一步加強護理團隊在CKD管理中的作用。

[1]吳燕子, 曹祝萍, 馬集云, 等.對臨床路徑應用中若干問題的探討[J].中國醫院管理, 2008, 28(5): 23.

[2]郭霖.對慢性腎臟病患者實施健康教育效果分析[J].現代醫藥衛生, 2012.28(2): 189.

[3]Garg AX, Parikh CR.Yin and Yang: acute kidney injury and chronic kidney disease[J].J Am Soc Nephrol, 2009, 20(1): 8-10.

[4]謝席勝, 劉開翔, 占志朋.慢性腎臟病關鍵終點的保護[J].西部醫學, 2017.2(29): 149

[5]蔣玲, 楊巧芳.臨床路徑在老年高血壓病患這健康教育中的應用評價[J].中國實用醫藥, 2011.6(34): 182-183.

[6]賴瑋婧, 劉芳.2012年KDIGO慢性腎臟疾病血壓管理臨床實踐指南解讀[J].中國醫學前沿雜志(電子版), 2013.5(6): 69.

[7]唐躍東, 董強.青年腦卒中病因及危險因素的研究進展[J].中華腦血管病雜志(電子版), 2010.4(3): 19-24.

[8]高宇, 雷曉春, 布凡.北京市社區腦卒中高危高危人群患病危險因素研究[J].中華全科醫學, 2013.16(42): 4261-4264.

[9]林麗芳, 立仁, 朱文慧，等, 臨床護理路徑在基層醫院子宮切除術患者中的應用及療效評價[J].國際護理學雜志, 2007, 26(2): 168-170

[10] 袁靜, 黃秋鵬, 謝席勝.臨床護理路徑在腎活檢患者護理中的應用效果觀察[J].中國中西醫結合腎病雜志, 2014.4(15): 333

[11] 潘達亮, 黃小平, 陳麗萍，等.臨床路徑在社區早期糖尿病腎病患者的應用評價[J].中國中西醫結合腎病雜志, 2008.9(10): 903-905

[12] Samadian F, Dalili N, Jamalian A. Lifestyle Modifications to Prevent and Control Hypertension [J].Iran J Kidncy Dis, 2016, 10(5): 237-263

[13] 賈建平, 陳生弟.神經病學[M].北京: 人民衛生出版社, 2013.

[14] 王冬冬, 高政, 郭子江, 等.缺血性進展性腦卒中發病發病率和相關危險因素的多因素分析[J].中國組織工程研究, 2005, 9(37): 1-3.

[15] 李軍, 劉一, 高毅軍.腦卒中高危人群篩查結果分析及健康教育干預—以北京市W社區為例[J].中國初級衛生保健, 2013, 27(1): 44-46.

[16] 文英, 房險峰. 健康教育對食道癌患者手術后焦慮情緒的影響[J].當代護士(下旬刊), 2010, 9: 176-177

[17] 楊雅梅, 董莉. 序貫式護理在腦梗死患者康復治療中的應用[J].西部醫學, 2017, 6(29): 879.

[18] Yamagata K, Makino H, Iseki K,etal.Effect of Behavior Modification on Outcome in Early-to Moderate-Stage Chronic Kidney Disease: A Cluster-Randomized Trial[J].PLoS One, 2016, 11(3): e0151422.

[19] Peeters MJ, van Zuilen AD, van den Brand JA,etal.Nurse practitioner care improves renal outcome in patients with CKD[J].J Am Soc Nephrol, 2014, 25(2): 390-398.

[20] Kurella Tamura M, Li S, Chen SC,etal.Educational programs improve the preparation for dialysis and survival of patients with chronic kidney disease[J].Kidney Int, 2014, 85(3): 686-692.