地佐辛硬膜外預防性鎮痛對直腸癌根治術患者蘇醒期及術后疼痛影響

王福朝,王忠義,李鳳丹,趙海蕊,吳 岱,張同軍,孫學飛,靳紅緒

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000)

腹部手術創傷性較大，術后疼痛感強烈，手術創傷產生的應激反應不利于患者的術后恢復[1],因此完善的鎮痛對于患者的術后快速康復具有十分重要的意義。直腸癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤之一，病變部位為齒狀線至直腸乙狀結腸交界處，位置較低，極易被乙狀結腸鏡和直腸指診而確診，但因部位深入盆腔，解剖關系較復雜，術中患者的應激反應較強[2]。采用適宜的鎮痛策略對直腸癌手術患者同樣重要，預防性鎮痛對于腹部手術患者加速康復，改善預后具有重要作用。預防性鎮痛是一種新概念，是指其強調治療時間覆蓋整個圍術期，使患者得到持續的、多模式的鎮痛，其目的是徹底阻止形成痛敏化狀態，使患者取得完全的、長時間的、覆蓋術前、術中、術后的有效鎮痛[3]。臨床上關于硬膜外給藥預防性鎮痛的研究不多，且以局麻藥研究為主。阿片類藥物通過激動阿片受體發揮作用。阿片類鎮痛新藥地佐辛是阿片受體混合拮抗-激動劑，主要通過激動κ受體而發揮鎮痛功效[4]，鎮痛效果明確，但地佐辛用于硬膜外預防性鎮痛的研究不多。本研究以腦電雙頻指數(BIS)為麻醉鎮靜深度指標，結合血流動力學相關參數變化，探討了地佐辛硬膜外預防性鎮痛對全麻直腸癌手術患者蘇醒質量及術后鎮痛效果的影響。現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，并征得患者和/或家屬知情同意。選擇我院2015年4月—2016年4月擇期行直腸癌根治手術患者60例，男37例，女23例；年齡36～77歲；體質量44～78 kg。所有患者無脊柱畸形及脊柱手術史， ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：嚴重高血壓及心肺疾病患者，阿片類藥物成癮史及相關藥物過敏史者，術前應用鎮痛藥物者，既往有神經精神疾病患者，術前有認知功能障礙或其他無法正常交流的患者，有硬膜外或全身麻醉禁忌證者，因任何原因拒絕或放棄實驗者。采用隨機數字表法分為地佐辛硬膜外預防性鎮痛組(A組)和舒芬太尼硬膜外預防性鎮痛組(B組)，每組30例。2組一般資料具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 所有患者常規禁食禁飲，入室后開放上肢靜脈通路，采用飛利浦MP50常規監測ECG、HR、Sp(O2)，在局麻下行橈動脈穿刺置管，動態監測BP,并采用Aspect-2000型腦雙頻譜指數監測儀測定并記錄BIS。2組患者均采用硬膜外穿刺,置管成功后再行全身麻醉。選擇T12—L1硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導管3 cm，固定導管并取平臥位。全麻誘導：依次靜脈給予咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.0 mg～2.0 mg/kg。麻醉維持：術中持續泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，同時吸入七氟醚，維持BIS在45～60之間，根據BIS監測調整七氟醚吸入濃度，單次靜脈注射順阿曲庫銨1～2倍ED95。當HR低于50次/min時，靜注阿托品0.3～0.5 mg，當收縮壓下降超過基礎血壓的20%時，靜注麻黃素6 mg。縫皮時停止吸入七氟醚，氧氣流量調至6 L/min，并停止泵注瑞芬太尼。手術結束后待清醒，自主呼吸恢復，潮氣量(VT)>6 mL/kg，呼吸頻率(RR)>12次/min，呼之睜眼后可拔除氣管導管，送入麻醉恢復室繼續觀察1 h返回病房。A組于全麻誘導前10 min硬膜外間隙緩慢注入地佐辛5 mg(用0.9%氯化鈉稀釋至5 mL)，于手術結束前10 min硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5 mL，之后連接術后鎮痛泵行硬膜外連續術后鎮痛。B組于全麻誘導前10 min硬膜外間隙注入舒芬太尼10 μg(用0.9%氯化鈉稀釋至5 mL)，并于手術結束前10 min硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5 mL，之后連接術后鎮痛泵。2組鎮痛泵配方一樣(0.125%羅哌卡因250 mL含舒芬太尼1 μg/kg，泵入速度5 mL/h)。

1.3觀察指標 分別于誘導后手術開始前5 min(t0)、切皮即刻(t1)、切開腹膜后(t2)、關閉腹膜(t3)、縫皮前(t4)記錄患者MAP及心率(HR)，并記錄手術時間、出血量、瑞芬太尼及七氟醚的用量。術畢記錄蘇醒時間(麻醉停藥到睜眼能準確回答自己姓名的時間)，蘇醒后鎮靜評分[5](Ramsay鎮靜評分1分為不安靜煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽從指令，4分為睡眠狀態但可喚醒，5分為睡眠狀態對較強的刺激才有反應反應遲鈍，6分為深睡狀態呼喚不醒)。記錄恢復室停留期間呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發生情況。同時記錄患者術后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分。VAS評分標準：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分為重度疼痛，患者不能入睡或疼醒。

2 結 果

2.12組術中各時點血流動力學變化 2組術中各時間點MAP和HR比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組各時點MAP和HR比較

2.22組術中瑞芬太尼和七氟醚用量、蘇醒時間、蘇醒后鎮靜評分比較 2組術中瑞芬太尼和七氟醚用量比較差異無統計學意義(P均>0.05)。A組蘇醒時間明顯短于B組(P<0.05)，蘇醒后鎮靜評分明顯低于B組(P<0.05)。見表3。

2.32組不良反應情況比較 A組術后有5例患者發生惡心嘔吐，B組中有10例，2組惡心嘔吐發生情況比較差異有統計學意義(2=2.22，P<0.05)。

表3 2組術中七氟醚用量、蘇醒時間、蘇醒后鎮靜評分比較

注：①與B組比較，P<0.05。

2.42組術后VAS評分比較 2組術后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組術后4 h、8 h、12 h、24 h及48 hVAS評分比較分)

3 討 論

開放式腹部手術具有操作復雜、創傷較大、術后疼痛劇烈等特點[6]。完善的鎮痛是患者圍術期治療的重要組成部分，也是促進術后快速恢復方案中不可或缺的環節，占據著重要地位。直腸癌手術創傷大，術后疼痛可加重機體應激反應和肌肉痙攣，是影響術后早期活動及術后恢復的因素之一。單純全身麻醉是直腸癌手術患者的常用麻醉方法，術中應用多種麻醉藥，術中血流動力學難以維持平穩，其不良反應也不容忽視；手術應激所引發的氧化損傷以及手術過程中麻醉藥物對患者身體造成的全身性損害都影響了患者的術后康復[7]。在滿足手術操作的基礎上，提倡不同麻醉方法的聯合應用，如全身麻醉聯合硬膜外阻滯，選擇對生理干擾小，能有效維持和調控機體處于生理或接近生理狀態、停止麻醉后能迅速恢復生理功能的藥物和方法，可有效降低不良反應和早期并發癥的發生。與單純全麻相比,直腸癌手術患者硬膜外聯合全麻，可有效減少藥物用量,且應激反應少,蘇醒迅速,術后早期鎮痛效果好,且麻醉費用亦減少[8-9]。

直腸癌手術術中疼痛來源于術中切割皮膚、肌肉、神經，傷口及腹腔臟器牽拉刺激，而且手術刺激可引起心率增快、血壓增高等一系列心血管系統的反應。預防性鎮痛是術后鎮痛的一種新概念，是指其強調治療時間覆蓋整個圍術期，使患者得到持續的、多模式的鎮痛，其目的是徹底阻止形成痛敏化狀態，使患者取得完全的、長時間的、覆蓋術前、術中、術后的有效鎮痛[10-11]。術前及術中對手術患者進行預防性鎮痛均會減少中樞和外周的敏感化過程，避免發生嚴重的應激反應，減少組織的分解代謝，促進術后傷口愈合，同時還可以減少手術中全身麻醉藥物的用量。

術后疼痛是人體組織損傷和修復過程的一種復雜生理心理反應，給患者造成精神創傷，帶來焦慮、恐懼、失眠等問題，并造成一系列的病理生理的改變，不利于術后的恢復。預防性鎮痛理念的關注焦點是減輕圍術期有害刺激的影響，從而降低外周和中樞敏化，降低術后疼痛強度，減少鎮痛藥物需求，降低鎮痛藥物相關性不良反應的發生率。因而，完善的術后鎮痛十分重要，這一理念與術后快速康復的核心目標是一致的。

術中及術后鎮痛的質量和安全取決于術中所用藥物的鎮痛效果和對機體的影響，目前，阿片類藥物已經成為手術鎮痛藥物的首選藥物。研究表明使用硬膜外應用舒芬太尼超前鎮痛,對患者術后的鎮痛治療有著非常好的效果[12]，然而過量阿片類藥物的使用，可能導致其劑量相關不良反應的發生，如鎮靜過度、術后惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、膀胱功能障礙、腹脹等，對患者愈后產生直接或間接的影響。 舒芬太尼是目前作用于人體的最強的阿片類鎮痛藥，具有起效快、心血管系統功能穩定等特點，適用于術中及術后鎮痛，但是舒芬太尼也作用于延髓孤束核的阿片受體，同時作用于極后區的催吐化學感受器，但其臨床不良反應較為明顯，而且劑量需要個體化的調整，從而限制了其在臨床上的應用[13]。

地佐辛作為阿片類受體激動藥和拮抗藥，主要激動κ受體，可產生脊髓鎮痛，其鎮痛作用比嗎啡更強，并有一定鎮靜作用，它又同時拮抗μ受體，成癮性較小，且呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應較少而被廣泛地用于臨床。而且有研究指出地佐辛可安全用于小兒和老年術后麻醉復蘇，提高蘇醒質量[14-15]。有研究表明，地佐辛復合局麻藥用于術后硬膜外鎮痛安全、有效，其鎮痛效果與計量密切相關[16]。本研究結果顯示，2組患者術前和術中平均動脈壓及心率比較無明顯差異；A組患者術后蘇醒時間明顯短于B組，蘇醒后鎮靜評分明顯低于B組，術后惡心嘔吐的例數明顯少于B組，2組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h時VAS評分比較差異無統計學意義。說明地佐辛硬膜外預防性鎮痛用于直腸癌手術患者可有效覆蓋術中、術后，對術中血流動力學無明顯影響，同時可以縮短蘇醒期時間，減少術后不良反應，術后鎮痛效果與舒芬太尼組無差別。

綜上所述，地佐辛硬膜外預防性鎮痛用于直腸癌手術過程中，不僅可以緩解術后疼痛，減輕患者痛苦，而且可以縮短術后蘇醒時間，減少不良反應，同時對術中血流動力學無明顯影響。

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