氨甲環酸對體外循環下心臟手術凝血功能和術后出血的影響

張 莉，王 義

(四川省廣元市第一人民醫院,四川 廣元 628017)

體外循環(CPB)下心臟手術的主要并發癥之一便是術后出血，一般認為血小板功能異常與纖溶亢進是其主要原因[1]。抑肽酶是既往廣泛用于CPB術中抗纖溶、抗炎的藥物，但臨床實踐顯示，抑肽酶可能導致腎臟損傷和引發變態反應[2]。氨甲環酸具有保護凝血因子、抗血小板作用，能夠有效抑制纖溶反應[3]。本研究觀察了氨甲環酸對CPB下心臟手術患者凝血功能和術后出血的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1納入標準 ①年齡18～65周歲；②男女不限；

③術前超聲心動圖及胸片檢查左心室射血分數(LVEF)≥35%，左心室舒張末期直徑(LVDED)≤80 mm，心胸比≤0.8；④無手術禁忌證，擇期行CPB下心臟手術；⑤首次行CPB與心臟手術；⑥患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①術前凝血功能異常者；②過敏體質或對氨甲環酸及類似藥物過敏者；③需行二次/三次手術或急診手術者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤同時期參加其他臨床藥物試驗者；⑥罹患腫瘤等嚴重影響患者生存期的惡性疾病者；⑦術前14 d使用過華法令、阿司匹林或雌激素、術前7 d使用過非甾體類抗炎藥物、術前24 h使用過肝素者；⑧肝功能異常者。

1.3一般資料 本研究的試驗方法符合赫爾辛基宣言，經我院醫學倫理會研究同意。根據上述納入、排除標準選擇2016年3月—2017年3月在本院進行擇期CPB下心臟手術患者93例，隨機分為觀察組46例和對照組47例，2組基本資料相比差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

1.4方法 患者均常規監測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度[Sp(O2)]、呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]、肛溫、鼻咽溫、腦電雙頻指數(BIS)、中心靜脈壓(CVP)、尿量。患者術前45 min均肌肉注射嗎啡0.1 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg。入室后前臂建立16G靜脈通路，行橈動脈穿刺建立有創動脈測壓。給予咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼1.0～1.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、利多卡因1 mg/kg進行麻醉誘導，而后常規行單腔氣管插管。術中持續泵注右美托咪定0.5 μg/kg+間斷靜脈推注舒芬太尼、肌松藥物維持麻醉，術中舒芬太尼用藥總量為5～6 μg/kg。行右側頸內靜脈置管(7F雙腔中心靜脈導管、16G上腔靜脈引導管)。觀察組在麻醉誘導完成后靜脈滴注氨甲環酸注射液(北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11020633，規格：5 mL∶0.5 g)負荷量15 mg/kg(10 min內滴注完畢)，后持續滴注10 mg/(kg·h)至CPB結束，對照組則以生理鹽水代替，使用方法與觀察組相同。2組患者在停CPB之后均給予魚精蛋白拮抗，根據實際情況也可追加適當劑量魚精蛋白以保證活化凝血時間(ACT)達到術前基準值。自體血回輸機將體外循環機器內的殘余機血濃縮之后回輸至患者體內。手術完畢之后送返監護室。

1.5觀察內容 觀察2組患者麻醉誘導前(t0)、手術結束時(t1)、術后24 h(t2)的血紅蛋白(Hb)水平、血小板計數(Plt)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(Fbg)水平，同時記錄2組患者術后24 h的出血量、異體血輸血量與輸液量。

2 結 果

2.1不同時刻凝血功能比較 2組t0時刻的Hb、Plt、APTT、INR、Fbg比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；觀察組t1和t2時刻的Hb、Plt均明顯高于對照組(P均<0.05)，APTT、INR均明顯低于對照組(P均<0.05)，Fbg明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2術后24 h出血量及輸血輸液量比較 觀察組患者術后24 h出血量和異體紅細胞及血漿輸入量均明顯少于對照組(P均<0.05)，2組術后24 h輸液量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

由于是非生理過程，CPB會對血液系統產生消極影響并使其出現病理生理改變，激活凝血因子、激肽系統、纖維蛋白溶解系統、補體系統等并使其大量損耗，最終導致出血、凝血功能紊亂，常表現為患者在CPB術后有頻繁出血、滲血情況[4]。彌散性微血管出血(MVB)是CPB下心臟手術術后需要重視與克服的熱點問題之一[5]。有大量研究表明，MVB的主要誘發因素包括凝血因子的缺失和高纖溶以及血小板的獲得性功能缺陷，其中廣泛纖溶與血小板功能障礙是最為主要和最為常見的原因[6-7]。CPB時，血液炎性遞質大量增加，被激活之后的炎性細胞會產生“脫顆粒作用”，導致機體出現嚴重的系統性炎性反應。手術大量出血會對患者機體造成嚴重損害，其損害程度與出血量呈正相關。有文獻報道，超過50%的心臟手術患者需要輸血，而輸血與患者的住院時間和費用以及死亡率密切相關[7]。因此，非常有必要采取必要措施糾正CPB下凝血功能障礙。

表2 2組不同時刻的凝血功能指標比較

注：①與t0時刻比較，P<0.05；②與觀察組比較，P<0.05。

表3 2組術后24 h出血量及輸血輸液量比較

抑肽酶是既往CPB術中的主要抗纖溶藥物，其主要功能是抑制纖溶系統的激活，能夠阻止血小板激活并發揮全身抗炎作用，用于CPB尤其是發紺、二次手術等危重疾病中能夠顯著減少出血量[8]。但抑肽酶會導致腎功能障礙，特別是對于兒童影響較大[9]。氨甲環酸是一種人工合成的抗纖溶蛋白衍生物，其可以通過和纖溶酶原與纖溶酶上的賴氨酸結合位點結合抑制纖溶酶原轉變為纖溶酶，同時抑制纖溶酶原清除纖維蛋白原及纖維蛋白的能力，最終發揮其自身的抗纖溶作用[10-11]。在目前已知的抗纖溶藥物中，氨甲環酸不僅止血效果明確、不良反應少，而且價格經濟。基于大量的臨床研究證實，心臟外科及心臟麻醉協會已經將氨甲環酸作為血液保護指南中的推薦藥物之一[12-13]。

本研究中，2組術前Hb、Plt、APTT、INR、Fbg比較差異無統計學意義，但手術結束時、術后24 h觀察組Hb、Plt、Fbg均明顯高于對照組，APTT、INR明顯低于對照組，表明氨甲環酸在改善患者凝血功能方面具有積極意義，這與其他報道[14-15]一致。同時觀察組術后24 h出血量、異體紅細胞及血漿輸入量均顯著低于對照組，表明氨甲環酸可以有效改善患者的術后出血情況。本研究再次證實氨甲環酸對CPB下心臟手術凝血因子有保護作用，可明顯減少術后出血。

[1] 王靜捷，陳廣俊，劉薇，等. 氨甲環酸不同給藥方式對心臟手術患者凝血功能及出血量的影響[J]. 中國醫學科學院學報，2013，35(2)：145-149

[2] 馮龍，陳婷婷，周琪，等. 氨甲環酸對機器人二尖瓣手術圍術期出血和凝血功能的影響[J]. 中國體外循環雜志，2014，12(3)：165-168

[3] 陳是春. 氨甲環酸對減少體外循環下心臟手術病人出血的相關性研究[D]. 杭州：浙江大學，2012：17-20

[4] Joel A Kaplan. 卡普蘭心臟麻醉學[M]. 5版. 岳云，于布為，姚尚龍，譯. 北京：人民衛生出版社，2008：773-782

[5] 施乾坤，章淬，肖繼來，等. 氨甲環酸對老年體外循環冠狀動脈旁路移植術患者的血液保護作用[J]. 中國老年學雜志，2015，35(21)：6093-6094

[6] Kalavrouziotis D,Voisine P,Mohammadi S,et al. High-dose tr-anexamic acid is an independent predictor of early sei-zure after cardiopulmonary bypass[J]. Ann Thorac Surg,2012,93(1):148-154

[7] 王古巖，杜英杰，楊麗靜，等. 氨甲環酸用于非體外循環冠狀動脈搭橋術血液保護作用的Meta分析[J]. 中國分子心臟病學雜志，2013，13(1)：398-401

[8] 趙娜，張冬梅，王萌，等. 氨甲環酸對體外循環心臟瓣膜置換術圍術期出凝血的影響[J]. 寧夏醫科大學學報，2014，36(5)：519-522

[9] 姜博，金振曉，易蔚. 聯合應用烏司他丁和氨甲環酸對心臟瓣膜置換患者的心肌及血液保護作用[J]. 中國體外循環雜志，2012，10(4)：207-211

[10] 王古巖，石佳，楊靜，等. 氨甲環酸對非體外循環冠狀動脈旁路移植術病人的血液保護作用[J]. 中華麻醉學雜志，2011，31(1)：7-9

[11] Sigaut S,Tremey B,Ouattara A,et al. Comparison of two doses of tranexamic acid in adults undergoing cardiac surgery with car-diopulmonary bypass[J]. Anesthesiology,2014,120(3):590-600

[12] 鄧碩曾，紀宏文. 從血液保護到血液管理-解讀2011版STS和SCA《心臟手術血液保護指南》[J]. 中國輸血雜志，2011，24(11)：921-923

[13] 王麗紅，周守靜，王炫. 氨甲環酸對先天性心臟病患兒術后出血和抑制炎癥反應的隨機對照研究[J]. 中國循證兒科雜志，2011，6(6)：420-424

[14] 秦建華，張雪蓉，朱鈞. 氨甲環酸對先心病體外循環手術患兒凝血功能的影響[J]. 海南醫學，2015，26(9)：1345-1346