心絞痛的中醫辨治（上）

歐陽軍

探討現代中醫藥治療冠心病的方法，無疑要與中醫基礎理論密切聯系起來。各種治療方法都來源于臨床實踐，各有其具體的適應范圍。這些不同的方法，主要都是以中醫的“證”為特點，靈活運用。

臨床上運用的各種方法，主要由于“證”的差異性所決定。從冠心病的概念上看，有統一性；從不同的個體上來看，各有不同的證候特點，這是它們的矛盾特殊性。抓住這一特點，采用相應方法進行治療，就能體現中醫辨證論治的優越性。

為什么各種不同的治療方法，甚至相反的方法，都能治療冠心病呢？從冠心病心絞痛這個相對固定概念上去理解，當然有差異，有矛盾。其實正是這些不同的甚至是相反的方法中，具有統一性或稱之謂同一性。這是因為它們從根本上講，歸根到底還是“直接”改善了心肌供血，之所以不同的是從不同的兼證入手罷了。所以，中醫治療冠心病，從多數情形上看，是對心絞痛以外的“第二級”證候進行歸類，按中醫的“審證求因”原則，進行診治。由此可見，各種方法在本質上是一致的，這一點，被近年的藥理實驗所證實。

為什么一定要這樣復雜的采用很多不同方法呢？這是由中藥成分復雜性所決定。它們除了能緩解心絞痛的共同病理學機理以外，很多中藥還具有各種兼證的適應性。這樣看來，每種方法都有雙重性。在單味中藥提煉、合成以前，以中醫方法治療冠心病，采用各種不同方法進行“證”的治療。

從表面上看，這是很麻煩的事情。但是這又是麻煩之中合理的途徑。試想，若統統提煉出具有抗心絞痛的有效成分來緩解心絞痛，那么，患者的第二級癥候（心絞痛以外的臨床表現），可能依然存在，尤其重要的是第二級癥候，在某種意義上講，恰好具有“體質特點”，不給予糾正，就違背了具體病人的體質特征。

筆者在總結辨證論治冠心病心絞痛時，從實踐中歸納成“十法”。此十法，雖屬常用，但未必盡合情理。人的個體差異很大，需根據發作時所出現的種種癥狀，進行辨證施治。下面僅就所歸納的十法，逐一論述。

第一法 補氣養血

本法適應于氣血兩虛一般性的病例。其特點大都與“脾”有關，多為脾陽不振或脾氣下陷。臨床癥狀為：疲乏無力，畏冷，四肢不溫，便溏或溏而爽，并伴見血虛陰損現象，脈象細數，舌尖偏紅，似與《黃帝內經·素問》通評虛實論所謂的“重虛”（重音從）提法相符合。原文有：“帝曰：何謂重虛？岐伯曰：脈氣上虛，尺虛，是為重虛。”又有：“所謂氣虛者，言無常也。尺虛者，行步恇然。脈虛者，不象陰也。”對于這幾句話，清代高士宗在《黃帝素問直釋》中解釋說：“陰陽氣血皆虛，是謂重虛。”甚為中肯。

此類患者在其心絞痛發作時，多不典型。在相當多病例中，以胸悶憋氣感覺為其主要特征，心絞痛時，冠狀動脈供血不足。以上所列各癥，較符合氣虛陰血亦虛。在中醫看來，氣血關系以氣為主，氣為血。《素問·生氣通天論》說：“凡陰陽之要，陽密乃固”。陰即氣，故氣虛為主；雖氣陰兩虛，但以陽氣無力主為，定位在“脾”，可見補氣養血一法，重在扶脾。與腎之陰陽虛損，顯然有區別。代表方劑：補中益氣湯，或當歸補血湯。在陰血虧損中，還可配用《普濟本事方》之白薇湯。

病例1：

夏女士，60歲，有7年心絞痛史，每每略勞輒發心絞痛。初診時，每日可發作7～8次，其中有3～4次需含用硝酸甘油酯片方可緩解。其中醫證候特點有：胸悶，頭痛，肢麻，氣短，心悸，躁而難眠；EKG顯示：慢性冠狀動脈供血不足；并伴有其它高脂血癥之生化指標及高血壓8年病史，因而被診為高血壓動脈硬化性心臟病心絞痛。在中醫看來，胸悶、氣短、乏力，每因過勞而發，皆為脾虛之證；其心悸、躁而難眠；舌尖略赤、舌邊黯，脈小弦且細，又符合血虛陰虧之證。取補氣養血法。處方如下：

常用方：黨參30克，當歸12克，川芎12克，紅花12克，雞血藤30克，郁金10克，赤芍10克，葛根15克。水煎服，1日1劑，連服7天為一療程。

治療結果：3個月后，心絞痛明顯減輕，由原每日發作7～8次，減少為每周發作3～4次，且停用硝酸甘油酯片。EKG復查結果，顯示冠狀動脈供血有所改善。

第二法 活血化瘀

近年來，中西醫結合研究冠心病，很重視活血化瘀療法。其理論根據是血脈不通則痛，以活血化瘀治療，變不通為通。大量實踐證明，本法確有療效。但選用本法，須有中醫所謂瘀血指征。

1.疼痛明顯，部位固定。

2.舌有瘀斑，舌質紫黯或面色黯無光澤，或面有明顯色素沉著。

3.脈見澀象。

凡具其中一項者，即可采用活血化瘀方法。以患者無明顯氣虛之證者，效果較佳。倘氣虛為主挾有瘀血者，常可導致出血傾向，或乏力不適，當與補氣之品配伍。

代表方劑，我常選張錫純《醫學衷中參西錄》之活絡效靈丹。其書解說：“治氣血凝滯，痃癖徵瘕，心腹疼痛，腿痙臂痛，內外瘡瘍，一切臟腑積聚，經絡湮瘀。”藥味組成：當歸、丹參、乳香、沒藥，是我們作為活血化瘀法的代表方劑之一。

病例2：

劉女士，家庭婦女，有5年心絞痛病史，每因情緒躁急而發心絞痛，其痛固定于左乳下，疼痛難忍，伴汗出，肢體發涼，平均每日發作一次，未含硝酸甘油片。發作后15分鐘自行緩解。患者10年前被診斷有胃下垂。平日證候：脘腹脹悶，伴有涼感，煩躁易怒。舌薄苔白，質略黯并有細碎瘀點，脈弦緊而澀。每晨起時，肢體有麻木之感。EKG顯示：慢性冠狀動脈供血不足。中醫據脈舌參證診斷為：血凝氣滯，寒邪內閉。取活絡效靈丹方隨證變化，加減出入，經6個月治療，患者心絞痛長達6個月未見發作。

第三法 宣陽通痹

明代張景岳《類經》說：“陰寒之氣，客于肌肉筋骨之間，則凝結不散，陽氣不行，故痛不可當。”又說：“寒則血凝澀，凝則脈不通，不通則痛矣。”這個提法，對于理解心絞痛的病因有臨床指導意義。endprint

在《金匱要略》一書中，又有“胸痹心痛短氣病脈證治篇”。所謂痹，是閉塞之意。胸痹，是胸中閉塞不通；認為本病的形成是由陽之虛，陰之盛。正如原文所說：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”這段經文，是以“陽微陰弦”來論述胸痹的發病機理。陽微，是指寸口脈象的“微”，寸口屬上焦，寸口脈微，就是陽虛于上。所謂陰弦，與上相反，在于闡述陰盛于下，正由于下焦之陰盛，乘上焦的陽氣不足，而形成了寒邪結居胸中的局面。據此理，當宣通胸中不振之陽氣，兼驅下焦陰寒之邪氣，其胸痹心痛可解。

宣痹通陽之通用方：瓜蔞薤白白酒湯。痛證較著者，當取薏苡附子散或烏頭赤石脂丸；痛而不重，以憋悶為主者，當取枳實薤白桂枝湯。

病例3：

崔先生，55歲。患者因心痛徹背而就診，EKG證實為陳舊性前間壁心肌梗塞，伴廣泛性慢性冠狀動脈供血不足。患者平素經常有胸前區堵悶不適感，常無明顯誘因而發作心絞痛，痛時胸中如有冰塊，其痛難忍，不敢移動，冷汗涔涔。診其脈，弦緊而實。觀其舌，苔白質淡。為胸陽不振，寒邪內閉之證。取《金匱要略》薏苡附子散法。處方如下：

薏米30克，附子（制）15克，川楝子10克，薤白15克，干姜3克，巴戟天15克。水煎服，1日1劑，連服7天為一療程。

前方曾配用過川芎、紅花、沒藥等。連用1個月，胸前區疼痛已有明顯好轉，每日所發作之心絞痛，已不伴有冰塊感。2個月后，心絞痛未見發作（治療第4個月時，曾有反復，有過數次較劇烈之心絞痛，曾用過川芎、紅花、沒藥等）。8個月后，病情穩定，連續3個月未見心絞痛發作，自覺較前有氣力。查心電圖：陳舊性心肌梗塞心電圖形未有變化，而慢性冠狀動脈供血不足卻有明顯改善。

第四法 平肝育陰

本法適用于冠心病伴有高血壓病，而中醫辨證為肝腎陰虛者。冠心病之陰陽失調，通常先有陰虛，爾后陽亢，終則導致陰陽兩虛。

臨床證候特點為：少部分有肝經實火，多數為陰虛。其共性，除有心絞痛、胸悶而外，另有頭暈耳鳴，目弦目澀，肢體麻木，性急善怒，心煩不安，面紅若醉。或見燥熱，心腎不交所致失眠健忘，手足心熱，汗出，常喜冷惡熱。舌紅少苔，脈弦細而有力。

從調整陰陽的角度觀之，“陽亢”之癥狀（多有高血壓）常難控制，故選用較大劑量鉤藤、黃芩則屬必要。通常黃芩可用30克，致輕微腹瀉為度，鉤藤量用至30～45克，不宜久煎。

平肝育陰法，常用方劑一貫煎及滋水清肝飲。一貫煎偏于治療肝腎陰虛，又挾氣機不運者，而滋水清肝飲，則清補兼施。

一貫煎方有生地，可以用至20克，取其滋養肝腎陰分，配沙參、麥冬、當歸、枸杞子，補養血分，又有川楝子，疏肝解郁，以平其逆。

丹梔消遙散合六味地黃丸，即滋水清肝散。它既有滋陰養血之效，又有清熱疏肝之功。鑒于本方證以陰虛陽亢為主要機理，遂不用白術。

藥味劑量：生地25克，山藥15克，山萸肉15克，丹皮10克，茯苓10克，當歸15克，白芍20克，山梔10克，柴胡15克，大棗10克。水煎服，1日1劑，連服7天為一療程。

病例4：

張先生，65歲，工人，有15年高血壓病史，心絞痛病史5年，有高血脂傾向。臨床表現為：頭暈腦脹，視物模糊（診治前1個月，曾有眼底出血，眼底檢查有點狀出血點），煩躁難眠，多呈惡夢，腰酸，下肢乏力，腓腸肌部常有酸痛難忍之感，大便干結不暢，溲黃量少。舌紅脈弦。中醫辨證為肝腎陰虛，肝陽上亢。西醫診斷為：高血壓—動脈硬化性心臟病心絞痛。選用一貫煎、二圣丸加枯芩、夜交藤。藥后1周，病人自覺大便略暢，入寢已易，惡夢減少，遂得心情開闊，煩躁好轉，情緒穩定。又在前方基礎上，重用黃芩量達30克；又1周后，病情仍不見明顯改善，同時，還伴隨大便稀溏，有輕微下墜之感。其后乃除黃芩，改馬尾蓮9克，連用2周，并無明顯進展。但用藥以來，未見有心絞痛發作，血壓略有下降趨勢，頭暈頭脹癥候，亦有明顯改善。此時，常規降壓藥已停用2周。

此例說明，盡管在控制高血壓上并不理想，但是對改善自覺癥狀有所助益，且對心肌缺血亦有所改善，亦算難得的。

（未完待續）endprint