我國六省市流動人口結核病就診意向分析

劉勝蘭 史宇暉 申洋 何歡 曾慶奇 常春

肺結核是我國重大傳染病之一，嚴重危害人民群眾的身體健康。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示，我國結核病疫情的特點主要是：結核病負擔重、患者耐藥多、地區間差異大，患者發現工作存在薄弱環節，有癥狀的肺結核患者中，未就診率為53.2%[1]。2017年，國務院發布的“十三五”全國結核病防治規劃中，仍將流動人口列為防治工作的重點人群[2]。有關研究顯示，流動人口肺結核延誤就診情況嚴重，規則治療率低，耐藥率高，管理難度較戶籍人口大[3-4]。同時，流動人口流動性大、集體居住，對結核病知識知曉情況較差，常規的健康教育服務不易覆蓋，也使得流動人口成為感染結核病及結核病傳播的高危人群[5]。早期發現患者是避免結核病大范圍傳播和進行規則治療的前提，也是肺結核防治中最重要的環節之一[6]。因此，患者了解結核病經常出現的癥狀，出現結核病可疑癥狀時主動到醫院就診并接受相關檢查，從而盡早發現結核病，是結核病防治的重要措施。為了解我國流動人口出現可疑癥狀時的就診意向及其影響因素，本研究依據健康信念模式，于2015年5—9月開展問卷調查，為提高流動人口肺結核就診意向提供依據。

對象和方法

一、研究對象

于2015年5—9月，采取多階段抽樣方法，首先采用概率比例規模抽樣(probability proportionate to size sampling，PPS)方法，根據常住人口數分組編號，從東、中、西部各抽取2個省，分別為甘肅、四川、河南、吉林、廣東、江蘇，每省確定省會城市為調查城市之一，并在各省人均國內生產總值(GDP)排名后1/3的城市中再采用隨機數字表法抽取一個地級市，最終納入12個地級市，包括蘭州、天水、成都、遂寧、長春、延邊、鄭州、南陽、南京、泰州、廣州、云浮。根據我國流動人口職業分布特點，本研究選擇流動人口從業比例較高的建筑工人、產業工人和服務業從業者3類流動人口為研究對象，納入標準為：符合流動人口定義，即戶口登記地與現居住地分離，且長期居住(居住時間為6個月以上)的人口[7]。

二、研究方法

采用自行設計的調查問卷，對研究對象進行問卷調查，問卷基于健康信念模式自行設計，經專家組咨詢及預調查情況修改后正式使用。調查員由各地健康教育機構專業人員擔任，調查前對調查員開展統一培訓，問卷以自填為主，現場由專人進行質量控制，負責當場對每一份問卷進行檢查，檢查問卷填寫是否合格，就診意向相關題目及健康信念模式相關模塊需完整回答方為有效問卷，核查時若發現問題及時反饋調查對象進行修正。發出問卷共計3300份，回收有效問卷共計3294份，有效率為99.8%。該研究已通過北京大學生物醫學倫理委員會批準。

三、調查內容

問卷內容包括：(1)社會人口學特征，如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等。(2)出現結核病可疑癥狀時的就診意向，其中，及時就診意向指在首次出現癥狀14 d內去就診的意向，延遲就診意向指首次出現癥狀到首次就診時間間隔超過14 d的就診意向；結核病癥狀(可以分為輕度癥狀與中度癥狀)分別詢問，輕度癥狀是指咳嗽、咳痰，中度癥狀是指在輕度癥狀的基礎上，還有低熱、痰中帶血等癥狀。(3)結核病預防知識、就診知識和治療知識掌握情況，主要包括傳播途徑、主要癥狀、到正規機構就診、是否大部分能治好、重點人群、預防措施、治療時間和優惠政策等。單選題回答正確賦值1分，回答錯誤賦值0分；多選題，全部正確賦值2分，部分正確賦值1分，全部錯誤賦值為0分。(4)對結核病易感性、嚴重性的認知情況，包括感染肺結核可能性、肺結核對工作的影響、影響家人、引起并發癥、害怕得肺結核等內容。(5)出現結核病可疑癥狀時對就診益處的認知，如及時就診有助于早期發現肺結核，有助于盡快獲得治療，有助于疾病康復，有助于盡快恢復工作，可以防止傳染給其他人；對就診可能出現的障礙的認知，如必須請假才有時間去醫院就診，做結核病檢查的過程會很痛苦，擔心檢查結果不好而拒絕檢查，花費的時間太多，帶來很大經濟負擔。(6)提示因素，如身邊是否有人患結核病，家人是否會提醒就診等。其中，上述(4)、(5)部分均采用李克特(Likert)5級評分法設計，回答完全同意及部分同意者賦值3分，中立為2分，部分不同意及完全不同意賦值為1分。健康信念模式部分的Cronbachα系數(克朗巴哈信度系數)為0.807。

四、統計學分析

采用EpiData 3.1建立數據庫并錄入數據，使用SPSS 20.0軟件進行數據分析。對就診意向等因素采用率或構成比進行統計描述，對知識掌握情況及健康信念模式各模塊的情況采用“均數±標準差”進行統計描述，采用卡方檢驗及t檢驗進行統計學分析，檢驗水準α=0.05。

結 果

一、一般社會人口學特征

本研究調查對象共計3294名，其中服務業人員1144名，生產企業人員1001名，建筑業工人1149名；男2053名，女1217名，不詳24名。調查對象平均年齡(34.38±10.52)歲，21～30歲年齡組人數最多，占33.8%；初中文化程度者1430名，占43.4%。8.7%的調查對象無任何形式的醫療保險(簡稱“醫保”)，具體見表1。

二、調查對象延遲就診意向

流動人口在出現輕度和中度結核病可疑癥狀時，有延遲就診意向的比率分別為22.8%(751/3294)和14.9%(491/3294)，出現輕度癥狀時有延遲就診意向的比率高于出現中度癥狀時。建筑業流動人口的延遲就診意向比率最高，分別為29.7%和22.2%；男性延遲就診意向比率高于女性；延遲就診意向隨年齡的增長而提高，在41～50歲年齡組達到峰值，隨后又出現下降的趨勢；西部地區流動人口延遲就診意向比率最高，分別為32.7%和23.0%。小學及以下文化程度的調查對象延遲就診意向比率最高；未接受過結核病宣傳教育的調查對象有延遲就診意向比率高于接受過相關宣傳教育的調查對象。具體見表2。

表1 調查對象不同社會人口學特征在各行業中的分布情況

注a：醫保情況中，各選項的百分數為比率，基本醫保與商業保險的人群有重合；不詳：研究對象未回答該題

三、不同問卷知識及信念項目在調查對象中的平均得分及在輕度與中度癥狀時的得分情況比較

調查對象對結核病防治知識滿分為15分，平均為(8.51±3.37)分。其中，預防知識滿分為9分，平均為(5.16±2.44)分；就診知識滿分為3分，平均為(2.10±0.80)分；治療知識滿分為3分，平均為(1.27±1.00)分。感知肺結核威脅(即嚴重性和易感性)的得分滿分為15分，平均為(12.28±2.62)分；感知及時就診益處滿分為15分，平均為(14.27±1.89)分；感知到就診障礙滿分為18分，平均分為(13.03±1.12)分。提示因素滿分為8分，平均分為(6.45±1.12)分。不同問卷知識及信念項目在調查對象中的平均得分及在輕度與中度癥狀時的得分情況比較見表3。

表2 調查對象不同社會人口學特征在輕度與中度癥狀時的延遲就診意向比較

表3 不同問卷知識及信念項目在調查對象中的平均得分及在輕度與中度癥狀時的得分情況比較

討 論

一、流動人口肺結核延遲就診意向情況

行為學理論認為，就診意向是預測就診行為的最主要因素[8]，因此，有必要對尚未患結核病的流動人口進行就診意向的研究。本研究結果顯示，流動人口在出現結核病輕度可疑癥狀及中度可疑癥狀時有延遲就診意向的比率分別為22.8%及14.9%，高于李卓婷等[9]的研究結果(9.2%)；但低于既往在肺結核患者中的研究結果，如山東省流動人口肺結核患者延遲就診率為56.2%[10]，廈門市的研究結果為37.1%[11]。本研究的對象為未患病的人群，就診意向與實際就診情況仍存在差異，有及時就診意向的流動人口仍可能實際超過2周才去就診，因此，上述延遲就診意向的比率需要引起足夠重視。

二、流動人口肺結核延遲就診意向的重點地區及重點人群

無論出現輕度可疑癥狀還是中度可疑癥狀，東部地區就診意向延遲率均最低，西部地區最高，以往在戶籍居民的研究中也有同樣的發現[12]，原因可能與東部地區流動人口的收入及東部地區衛生服務機構的服務水平有關。結果提示，西部地區的流動人口同樣不應忽視，應加大宣傳教育力度。從不同人口學特征看，在出現肺結核輕度癥狀和中度癥狀時，建筑業流動人口就診延遲意向比率高于服務業及生產企業，男性高于女性，41～50歲年齡組的人群高于其他年齡組，小學及以下文化程度人群的延遲就診意向比率最高。值得注意的是，北京市對流動人口新涂陽肺結核患者的特征分析顯示，74.0%的患者從事重度及中度體力勞動，男∶女=1.8∶1，主要集中在15～44歲年齡組，占87.1%[13]。說明本研究中延遲就診意向比率最高的人群同時也是患病較多的人群，更應將這些人群作為健康教育工作的重點人群，將建筑工地作為重點宣傳教育工作的陣地。

三、健康信念模式對流動人口結核病就診意向健康教育工作的指導作用

健康信念模式理論是當前健康行為領域應用最為廣泛的理論之一[14]，本研究應用健康信念模式構建流動人口出現肺結核可疑癥狀時就診這一行為的理論框架。結果顯示，出現輕度和中度結核病可疑癥狀時，相較于有及時就診意向者，有延遲就診意向的流動人口肺結核知識得分均較低、感知到的就診益處較少、感知到的就診障礙較多、提示因素得分較低。感知到的益處包括早發現、早治療、早恢復工作和避免傳染他人等。感知到的就診障礙如“需要請假”“就診需要時間多”“帶來經濟負擔”等是阻礙調查對象及時就診的因素，時間成本和經濟成本是其中的重要構成。提示因素包括周圍是否有患者以及周圍其他人是否會提醒就診等。同時，接受過健康教育的流動人口就診意向延遲率低于未接受過的人群。因此，提示今后仍應加強結核病健康教育，并且，健康教育的內容不僅應宣傳相關知識，更需要基于健康信念模式，用理論指導教育，尤其應多考慮家人和同伴之間的相互影響。

四、結論與建議

本研究結果提示，應將流動人口作為結核病防治的重點人群，其中西部地區和建筑業應作為重點地區、重點行業開展與進行宣傳教育，可以考慮將結核病防治教育納入流動人口崗前或崗位培訓中，以有效擴大健康教育覆蓋面。同時，健康教育應注重方法，可將健康信念模式作為理論框架，在宣傳知識的基礎上，著力宣傳就診的益處，減輕其對及時就診中諸多障礙的擔憂。還可利用家人間的提示作用，大力開展學校健康教育課程，注重發揮學生對家長的輻射作用，最終提升流動人口出現肺結核可疑癥狀時的就診意向，及時就診，做好結核病預防控制。

五、局限性

本研究局限性在于就診意向不能完全反映實際就診情況，且本研究的對象為建筑業、服務業和生產企業流動人口，不能完全代表所有流動人口。此外，本研究在一般社會人口學特征中存在數據缺失，但是筆者已分析上述缺失對本研究主要結果不存在影響，但在進一步的研究中會更注重質量控制。

[1] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告. 中國防癆雜志, 2012,34(8): 485-508.

[2] 中華人民共和國國務院辦公廳.關于印發“十三五”全國結核病防治規劃的通知. 國辦發〔2017〕16號.2017-02-16.

[3] 李雪, 姜世聞, 高永鑫,等. 北京市流動人口肺結核患者確診后未在首診機構登記和治療管理的原因分析. 中國防癆雜志, 2017, 39(1):86-90.

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[5] 趙秀秀,徐凌忠,郭振,等.肺結核病人就診延遲影響因素分析. 中國衛生事業管理, 2012, 29(10):795-797.

[6] 張慧，王黎霞.中國結核病防治工作的進展與展望.結核病與肺部健康雜志，2013,2(3)：141-142.

[7] 張展新, 楊思思. 流動人口研究中的概念、數據及議題綜述. 中國人口科學, 2013，6:102-112.

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[11] 楊藝明, 陳忠龍, 許文燦. 廈門市流動人口肺結核病人就診延遲與確診延遲情況調查. 實用預防醫學, 2011, 18(4):649-650.

[12] 曾偉.安徽省巢湖市新發現肺結核病人診治延遲影響因素及控制對策研究.合肥：安徽醫科大學,2011.

[13] 羅萍,李波,高志東,等. 2006—2013 年北京市流動人口新涂陽肺結核患者治療管理情況分析. 中國防癆雜志, 2015,37(8): 864-869.

[14] 房宏霞, 秦玉寶, 王旭,等. 健康信念模式在結核病領域的應用. 中國防癆雜志, 2013, 35(1):70-76.