腹腔鏡Miles術中行盆底腹膜重建對術后的影響

陳偉宏 黃峰平顧 鈞 王軍保

直腸癌是消化系統常見惡性腫瘤之一，占所有結直腸癌的70%左右，其中又以低位性直腸癌占多數。目前臨床上對于距離肛緣5cm以內的低位直腸癌患者來說，經腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）是首選的手術方式，但隨著腹腔鏡技術的飛速發展，現臨床上多以腹腔鏡輔助直腸癌經腹會陰聯合切除術更為常見，該手術具有操作視野清晰、安全性高、創傷小、恢復快等優點[1]。由于直腸癌術廣泛切除盆腔組織，術后易發生盆底粘連，以往開腹手術以關閉盆底腹膜作為標準手術步驟，但腹腔鏡下關閉腹膜存在一定難度，部分臨床醫生對盆底腹膜重建的重要性認識不足，術中不行盆底腹膜縫合[2]。本文就我院近年來施行腹腔鏡直腸癌經腹會陰聯合切除術中重建與不重建盆底腹膜的兩種手術方式進行回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年10月—2013年10月來我院手術治療的60例低位直腸癌患者作為觀察對象，根據術中采用重建盆底腹膜和不重建盆底腹膜兩種方式將患者分為對照組30例，術中不重建盆底腹膜，其中男19例、女11例；年齡在26～71歲，平均（60.4±5.8）歲；腫瘤下緣距肛門緣（3.3±2.3）cm；病理類型：腺癌26例，黏液腺癌2例，印戒細胞癌1例，鱗狀癌1例；TNM分期：Ⅱ期有18例，Ⅲ期有12例。觀察組30例，術中重建盆底腹膜，男20例，女10例；年齡 25～69 歲，平均（59.4±5.4）歲；腫瘤下緣距肛門緣（3.4±2.2）cm；病理類型：腺癌25例，黏液腺癌 2例，印戒細胞癌2例，鱗狀癌1例；TNM分期：Ⅱ期有19例，Ⅲ期有11例[3]。兩組患者在性別、年齡、病灶位置、腫瘤分期等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準[4]（1）術前電子腸鏡檢查活檢病理證實為直腸癌；（2）術前直腸鏡及肛門指檢發現腫瘤下緣距肛門緣的距離不超過5.0cm；（3）術前經專科檢查、全腹增強CT或直腸核磁共振進行評估，適合腹腔鏡手術適應癥，且年齡均超過18歲；（4）術中未發現有遠處轉移；（5）本研究經過我院醫學倫理委員會的批準；（6）能主動積極的配合醫護治療，自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準[4]（1）術前電子腸鏡檢查及病理提示為良性病變；（2）身體基本情況較差，難以耐受手術治療者；（3）合并有精神、意識障礙者；（4）伴有惡性腫瘤遠處轉移者；（5）伴有嚴重心肺、肝腎功能不全者；（6）中途退出治療、術前死亡、轉院、更改術式者；（7）術前曾行新輔助放化同期治療。

2 治療方法

腹腔鏡下腫瘤切除術：患者取仰臥位，氣管全麻后，常規消毒鋪巾，于臍下取切口，并置入穿刺器，建立二氧化碳氣腹，滿意后插入腹腔鏡探頭，依次探查肝臟、腹膜、腸系膜、盆底等部位，觀察有無轉移性病灶。于右臍水平及腹直肌外側緣置入穿刺器作為主操作孔，于對側對應位置置入兩枚穿刺器作為輔助操作孔。首先應牽拉乙狀結腸向前下方，以增加腸系膜張力，游離系膜時以兩側直腸旁溝即“黃白”交界線，沿Toldt間隙縱行切開并向頭側延伸至腹主動脈表面的腸系膜下動脈根部，經此進入乙狀結腸系膜后方的間隙，并銳性分離至腸系膜下動脈根部。向盆底解剖，注意辨清和保護兩側輸尿管。解剖并游離腸系膜下血管，清掃周圍淋巴組織，并于根部離斷血管，切開乙狀結腸和直腸的外側腹膜，解剖至盆底，注意保護腹下神經。充分游離后，于腫瘤上緣10.0cm以上切斷乙狀結腸，近端由腹膜外拉出體外，逐層縫合腹直肌前鞘與真皮層，完成一期造瘺。

盆底腹膜重建：采用可吸收線連續縫合，術中將直腸斷端放置于盆底處，由腹膜返折至骶骨方向連續縫合盆底腹膜，縫合時注意每逢一針，拉緊一次，無需打結，既能減少操作時間，同時還能保證張力的均勻性，避免腹膜被撕裂。縫合至盆腔處，切忌留有缺損，不留孔隙，預防術后發生內疝。縫合線兩端可考慮使用Hemolok幫助關閉。

會陰部手術切除：荷包縫合關閉肛門，距肛緣3.0cm處行擴大的會陰部切除，切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，切除圍繞直腸的部分肛提肌，與腹部手術組會合，完整切除直腸癌標本。沖洗切口，確切止血，于創面內留置負壓引流管兩根，經切口兩側戳孔引出，逐層縫合。

對照組術中不行盆底腹膜重建，余操作與觀察組相同。

觀察指標：比較兩組患者手術時間、術后通氣時間、住院時間及術后并發癥（切口感染及裂開、切口出血、腸梗阻、內疝）情況。

統計學方法：應用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗，計數資料均以率（%）或構成比表示，用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組患者手術時間、術后通氣時間及住院天數

觀察組較對照組患者手術步驟多一步關閉盆底腹膜，手術時間略長，但差異無統計學意義（P＞0.05）；而在術后通氣時間及住院時間的比較中，觀察組顯著優于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組腹腔鏡下直腸癌根治患者手術時間、術后通氣時間及住院天數比較（x±s）

3.2 兩組患者術后并發癥 兩組患者術后均發生不同程度并發癥，對照組30例中發生切口感染及裂開6例，切口出血1例，腸梗阻2例，內疝1例，并發癥發生率33.3%；觀察組30例中發生切口感染及裂開2例，并發癥總發生率為6.7%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 討論

腹腔鏡下直腸癌根治術憑借其創傷小、痛苦少、術野清晰、恢復快、切口美觀等優點，已經逐漸在臨床上普及開展[5]。盡管手術方法、手術器械不斷改進，術前評估的準確性也越來越可靠，但對于低位直腸癌患者來說，腹會陰聯合直腸切除術仍作為首選[6]。由于該手術對于盆底組織進行擴大切除，術后形成巨大的盆腔缺損也會給患者帶來一定的并發癥。

對于低位直腸癌患者來說，行腹腔鏡經腹會陰聯合切除術中行盆底腹膜重建，對患者來說獲益更多，術后恢復更快、并發癥更少。究其原因，可能與以下幾點有關：（1）盆腔多呈“漏斗”樣，加之術中擴大切除盆地組織，術后失去了直腸及其系膜的充填，盆腔呈現出“空洞”樣，此時若不縫合盆底腹膜，體內小腸極易在重力作用下滑入盆腔內，與盆腔組織緊密粘連，進而誘發盆底疝及腸梗阻等[7]。（2）直腸癌患者術后常見的并發癥之一就是會陰部感染和開裂，術中若不縫合盆底腹膜，會陰部炎癥可直接波及到盆腔，甚至直接侵襲盆腔內的組織，誘發腸道感染、腸梗阻等[8]。（3）對于直腸癌患者來說，部分患者術后還需要接受放射性治療，術中若未能縫合盆底腹膜，滑入盆底的小腸易誘發放射性腸炎[9]。（4）對于術后發生腸梗阻的患者來說，若術中未能縫合盆底腹膜，盆腔內的小腸與周圍組織將會粘連緊密，二次手術時難以快速的將小腸完全游離，嚴重者甚至要行腸切除，已達到解除梗阻的目的，對患者創傷較大[10]。由此可見，盆底腹膜重建存在相當重要的意義，是預防和減少腹腔鏡經腹會陰聯合切除術后并發癥的重要保證。盆腔腹膜屬于腹盆腔的天然屏障，保持其完整性能夠使得腹膜腔與盆底創面隔離，減少術后腸粘連的概率，在提高手術安全性的同時還能降低術后腹腔出血與感染的概率。

腹腔鏡操作的重點是在保證標準全直腸系膜切除術的同時盡可能多地保留直腸兩側腹膜[11]。縫合盆腔腹膜時，可由腹膜反折向骶骨岬進行，采取連續交鎖縫合，用Hemolok夾關閉。術中應仔細操作，避免損傷輸尿管、下腹下神經干和髂血管等重要組織。盡管腹腔鏡經腹會陰聯合切除術中行盆底腹膜重建優勢明顯，但在實際操作中，并非所有的患者均能完成盆底腹膜的關閉，需要結合患者個體的情況綜合考慮：（1）過于肥胖的患者，術中在解剖直腸系膜時，會導致直腸兩側盆底腹膜缺損較大，不能直接縫合；（2）需要接受術前放化療的患者，放化療會影響患者自身免疫功能，降低盆底腹膜細胞組織氧合能力，減少成纖維細胞對于膠原蛋白的合成，嚴重者會導致結締組織的纖維化，術中若強行縫合腹膜，可造成腹膜撕裂；（3）腫瘤體積較大的患者，切除腫瘤后，盆腔腹膜缺損較大，無法直接縫合或張力過大有可能導致腹膜撕裂者[12]。

綜上所述，術中行盆底腹膜重建治療直腸癌，能夠保持盆腔腹膜的完整性，減小盆腔創面，大大降低了盆腔粘連及術后相關并發癥的概率，提高了患者術后恢復速度。

［1］劉勇，夏軍強，張琴.腹腔鏡直腸癌經腹會陰聯合切除術中盆底腹膜重建對術后并發癥的影響［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（11）：1375-1378.

［2］錢群，葉柳.直腸癌柱狀腹會陰聯合直腸切除術后的盆底重建及要點［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2014，21（11）：1335-1337.

［3］趙文雅.結直腸癌多腫瘤標志物聯合檢測及胃泌素釋放肽前體ELISA檢測方法的建立［D］.北京協和醫學院，2014.

［4］鄭暉.結直腸癌患者手術部位切口感染的危險因素分析［D］.福建醫科大學，2014.

［5］王梟杰，池畔，林慧銘，等.新輔助放化療對不同高度低位直腸癌保肛率的影響及其預后因素分析［J］.中華外科雜志，2016，54（6）：419-423.

［6］申連東，齊文海.術前營養風險與直腸癌前切術后吻合口瘺的相關性分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（4）：454-457.

［7］王雁軍，肖建安，王青兵.直腸癌前切除術后盆底腹膜化的臨床意義［J］.中國實用醫藥，2014，9（3）：75-76.

［8］羅耿畢.盆底腹膜縫合在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用研究［J］.當代醫學，2016，22（1）：74-75.

［9］池畔，陳致奮.腹腔鏡低位直腸癌術中保護盆叢及其血管神經束要點［J］.中國實用外科雜志，2014，34（9）：837-841.

［10］顧衛紅，陳小建，徐洪.腹腔鏡下直腸癌Miles根治術束帶法斷腸管與傳統腹腔鏡治療的成本-效果比較［J］.中國醫藥導報，2015，12（23）：87-91.

［11］曹傳林，劉東寧，唐城，等.關閉盆底腹膜聯合骶前沖洗負壓引流用于機器人直腸癌腹會陰聯合切除術療效分析［J］.中國實用外科雜志，2016，36（11）：1183-1186.

［12］Keller DS，Ibarra S，Flores-Gonzalez JR，et al.Outcomes for single-incision laparoscopic colectomy surgery in obese patients：a case-matched study［J］.Surg Endosc，2016，30（2）：739-744.