腹腔鏡切除術治療老年T2期腎細胞癌對免疫功能及神經內分泌功能的影響

章宇明

臨床上關于腎癌的治療多以手術切除為主，其中又以根治性腎切除最為經典。該操作的關鍵在于對腎臟進行游離處理之前，仔細結扎腎臟的動靜脈，確保腫瘤無法發生血運轉移的而播散，操作的同時還應保留腎臟包膜及Greota筋膜的完整性，避免腫瘤發生局部轉移[1]。開放性根治性腎切除術患者術后出現免疫功能及神經內分泌功能不同程度的下降，在一定程度上影響了患者的康復和預后[2]。臨床上對于腫瘤最大直徑＞7cm的腎癌患者來說，仍建議首選開放性手術[3]。筆者結合我院近年來收治的70例老年T2期腎癌患者的資料進行觀察，并比較腹腔鏡下腎癌根治術以及開放性腎癌根治術治療老年T2腎癌患者對免疫功能及神經內分泌功能的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年2月—2015年2月我院治療的老年T2期腎癌患者70例的臨床資料進行觀察，隨機分為兩組，對照組男21例，女14例；平均（54.5±12.4）歲；平均體質指數（BMI）為（23.2±3.1）kg/m2；腫瘤平均直徑（9.1±1.2）cm；臨床分期：T2 N0M0 33例，T2 N1M0 1例，T2 N0M1 1例；術前血清Scr（73.3±23.6）μmol/L。觀察組35例，男20例，女15例；平均年齡（54.6±12.2）歲；平均 BMI為（23.4±3.0）kg/m2；腫瘤平均直徑（9.0±1.3）cm；臨床分期：T2 N0M0 32例，T2 N1M0 2例，T2 N0M1 1例；術前血清Scr（74.2±23.1）μmol/L。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準[4]納入標準：（1）術前影像學檢查與病理診斷均確診為單側腎細胞癌；（2）臨床分期T2期的老年患者；（3）預計生存期不低于6個月；（4）術前靜脈腎盂造影或核素腎功能成像檢查提示對側腎無明顯器質性病變，腎功能良好；（5）年齡均≤80歲；（6）能主動積極的配合醫護治療，自愿簽署知情同意書。本研究經過我院醫學倫理委員會的批準。排除標準[5]：（1）身體基本條件較差，不能耐受手術者；（2）合并有其他嚴重并發癥，如嚴重心肺、肝腎功能不全者；（3）合并有精神障礙者；（4）術前曾使用過糖皮質激素、免疫制劑或其他影響免疫、神經內分泌功能的藥物者；（5）各種原因導致的嚴重腹腔內粘連者；（6）骨髓抑制、造血功能障礙者。

2 治療方法

對照組采取開放性腎癌根治術治療，麻醉采用氣管麻醉，患者取平臥位或健側臥位，抬高腰部，常規消毒鋪巾。沿患側第11肋間做一長15～20cm左右的切口，逐層切開皮膚、皮下組織肌肉與腹膜，游離腎周筋膜及周圍組織間隙。切開Gerota筋膜，游離出腎臟的上級、中部和下級，依次夾閉、離斷腎動脈、腎靜脈，盡量于遠端鉗夾切斷輸尿管。游離出完整的腎臟，移出患側腎臟。明確止血后，于腎窩內留置引流管一根，逐層縫合切口[6]。觀察組采取腹腔鏡腎癌根治術治療，麻醉采用氣管麻醉，患者取健側斜臥位70°，抬高腰部，常規消毒鋪巾。于患側臍水平腹直肌外緣置入氣腹針，建立氣腹并維持腹內壓力在13～15mmHg之間。該點置入10mm Trocar，并放置鏡頭觀察，分別在腹直肌外緣與肋緣交界處、腋前線與臍水平交界處分別置入10mm Trocar。切開側腹膜，右側腎癌者至肝上緣，于膈肌下游離腎上極，左側腎癌者從腎下極開始，沿Toldt線向上至脾上緣。向內側牽開結腸，顯露腹側Gerato筋膜，在腎周筋膜外分離，暴露并游離腎臟及腎蒂，分離腎蒂周圍結締組織和血管鞘，在腎門上緣找到腎臟動脈。用hemolok在距腎動脈1.5cm處雙重夾閉并切斷，游離腎靜脈及其屬支，hemolok夾閉并切斷，分離腎周筋膜，游離腎臟前壁。超刀切開腎周筋膜上極內側到腎蒂處。于腎周筋膜外分離至髂血管水平，切開腎周筋膜、分離輸尿管，用hemolok在距腎盂5cm處夾閉并切斷。然后向上游離腎上極及腎上腺內側，腫瘤未侵及腎上腺者可保留腎上腺。將腎臟及脂肪囊整塊切除，將腎標本裝入標本袋內由擴大的腹部切口取出。明確止血后，于腎窩內經腋前線臍水平穿刺孔留置引流管一根，逐層縫合切口[7]。

觀察指標：比較兩組患者治療后手術相關情況（手術時間、術中失血量、腸道恢復時間、住院時間），術前及術后1天、術后3天免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+）及神經內分泌激素水平（β-內啡肽、皮質醇、促腎上腺皮質激素）的差異。

統計學方法：應用SPSS13.0軟件進行統計并分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組手術相關情況比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組較對照組術中失血量更少，腸道恢復時間更早，住院時間更短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組腎細胞癌患者手術相關情況比較（x±s）

3.2 兩組手術前后T淋巴細胞亞群水平比較 兩組患者術前 T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）均無顯著差異，觀察組CD3+、CD4+水平在術后1天均高于對照組，觀察組CD3+水平在術后3天高于對照組，CD8+水平在術后1天、術后3天均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組腎細胞癌患者手術前后T淋巴細胞亞群的比較（x±s）

3.3 兩組神經內分泌激素水平比較 兩組患者術前β-內啡肽（β-EP）、皮質醇（COR）、促腎上腺皮質激素（ACTH）均無顯著差異，觀察組各項神經內分泌激素水平在術后1、3天均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組腎細胞癌患者神經內分泌激素比較（x±s）

4 討論

腎癌屬于常見泌尿系統惡性腫瘤之一，對于T2期腎癌患者來說，治療方式首選根治性腎切除術，以往多采取開放式手術，圍手術期應激反應大，術后并發癥多，恢復進展緩慢[8]且術后患者表現出不同程度的免疫功能和神經內分泌功能低下，嚴重影響患者的康復[9]。

T2期腎癌腹腔鏡操作的難點在于：（1）腫瘤體積巨大，操作空間有限；（2）腫瘤長呈浸潤性生長，與周圍組織粘連較為緊密，不易游離；（3）腫瘤血供豐富，并伴有腎周靜脈怒張，出血較多，操作難度更大；（4）對于伴有腎周淋巴結腫大的患者來說，腎蒂血管的處理也不輕松。故早期多以開放性手術為主，隨著腹腔鏡技術與水平的快速發展，采取腹腔鏡腎癌根治術已逐漸成為標準的治療方式[10-11]。謝文鋒等[12]報道指出，腫瘤直徑并不能作為腹腔鏡手術適應癥的主要參考因素，只要未發現有癌栓，下腔靜脈等大血管未受到癌細胞侵犯，均可作為腹腔鏡根治性腎切除術的適用范圍。腹腔鏡入路方式分為兩種，國內多采用腹膜后入路，國外多采取經腹腔入路，兩種方式各有優缺點[13]。經腹腔操作空間大，腎門暴露徹底，處理更容易，但易損傷腸管和周圍臟器[14]。經腹膜后操作空間相對狹小，解剖不清晰，暴露不徹底，但能夠快速、直接的處理腎動脈，同時不干擾腹腔內腸管及臟器[15]。本研究結果顯示，腹腔鏡組術中失血量更少，腸道恢復更快，住院時間更短（P＜0.05）。腎癌根治性切除術可嚴重影響患者機體的免疫功能，其中T細胞是免疫功能最敏感的指標之一，當患者免疫功能收到抑制時，T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平升高[16]。本研究顯示，觀察組術后CD3+、CD4+水平均高于對照組，CD8+水平均低于對照組（P＜0.05），表明采取腹腔鏡手術對于患者機體的免疫功能影響更小，恢復更快。手術作為最常見外界刺激，除了增加機體應激反應，影響患者免疫功能外，還能影響患者神經內分泌功能[17]。有報道[18]指出，神經內分泌功能檢測指標能體現出患者應激程度的強弱。本研究結果中，兩組患者術前各項神經內分泌激素水平無顯著差異，在術后1、3天觀察組各項神經內分泌激素水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，腹腔鏡手術對于患者神經內分泌功能影響更小，患者應激反應更小，術后患者神經內分泌功能也表現出一定的可復性，有助于患者術后的快速恢復[19]。

綜上所述，腹腔鏡根治性腎切除術治療老年T2期腎癌較開放性根治性腎切除術具有創傷小、出血少、恢復快等優點，且患者術后免疫功能及神經內分泌功能受到的影響更小，術后恢復更快。

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