270例高齡2型糖尿病患者腎功能及相關危險因素分析

陳 艷 陳少芬 陳思思 鄭永克

老年人腎小球生理性濾過率降低，再加上其慢性基礎疾病多，使用很多藥物時均需考慮腎功能。對該人群的腎功能進行準確評估具有重要臨床意義。我們對270例80歲以上的高齡糖尿病患者腎功能進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 對 象 選擇2013年12月—2015年12月在我院住院的高齡糖尿病老年患者270例，男127例，女 143例，年齡 80～98歲，平均（83.17±3.08）歲。選擇同期來我院健康體檢≥80歲非糖尿病老年人100名為對照組，男69名，女31名，年齡80～92歲，平均（83.02±2.71）歲。

1.2 診斷及納入、排除標準 診斷標準：參照《實用內科學》（第12版）診斷標準，排除合并急性心力衰竭、急性腎衰竭等疾病，以eGFR＜60mL/min·1.73m-2定義為腎功能下降組。尿蛋白肌酐比（ACR）≥30mg/g為ACR異常，微量白蛋白尿標準：30mg/g≤ACR＜300mg/g，大量白蛋白尿標準：尿ACR≥300mg/g。

1.3 方 法 （1）收集基本信息：性別、年齡、病史資料等由專業人員采集；（2）標本采集和選取方法：空腹采血，檢測空腹血糖、尿素氮、肌酐等；收集晨尿檢測尿常規、尿腎功能系列。用EKD-CPI公式方程估算eGFR。

1.4 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，正態分布的計量資料比較采用方差分析，非正態分布的計量資料用秩和檢驗，計數資料采用卡方檢驗。采用Spearman相關分析及Logistic多元回歸分析對eGFR與各指標進行相關性和危險因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料與檢測指標比較 高齡糖尿病組患者平均 eGFR（53.83±24.86）mL/min·1.73m-2，性別間差異無統計學意義（P＞0.05）；腎功能下降151例（55.9%），尿蛋白肌酐比異常191例（70.7%）。在正常蛋白尿（79例）、微量白蛋白尿（106例）、大量白蛋白尿（85例）患者中，腎功能下降比率分別為：38%、46.2%、84.7%。腎功能下降者組尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（SUA）、尿常規蛋白異常率、尿蛋白肌酐比（ACR）異常率均高于腎功能正常組，但糖化血紅蛋白（HbA1c）偏低，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表 1。

與非糖尿病組比較，糖尿病組患者高血壓、冠心病、腦血管疾病患病率均偏高，尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HBA1c）、eGFR、尿常規蛋白異常率高于非糖尿病組，差異有統計學意義（P＜0.05或 P＜0.01）。見表 1。

2.2 eGFR與各項指標相關性分析 Spearman相關分析結果顯示，糖尿病腎功能異常組eGFR與收縮壓（SBP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（SUA）、總膽固醇（TC）、同型半胱氨酸（Hcy）呈負相關（P＜0.05），與空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）呈正相關（P＜0.05）。見表 2。

2.3 腎功能下降危險因素Logistic回歸分析 以eGFR 是否＜60（mL·min-1·1.73m-2）為因變量，排除年齡、性別、BMI的影響，行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，病程、收縮壓、尿素氮、高尿酸血癥、高膽固醇血癥是腎功能下降的危險因素，而舒張壓升高是保護因素。見表3。

表1 兩組研究對象臨床資料與檢測指標比較

表2 eGFR與各項指標的Spearman相關性分析

3 討論

2003年全國住院糖尿病患者慢性并發癥及相關危險因素10年回顧性調查分析腎病的患病率為33.6%[1]。本研究中高齡糖尿病患者腎功能下降占55.9%，尿蛋白肌酐比異常占70.7%，提示隨著年齡增長，糖尿病患者腎功能異常率明顯升高。

臨床常用肌酐評估腎功能，但老年患者由于肌肉減少等原因，可能出現所謂的“肌酐盲區”[2]。本研究顯示，eGFR＜60（mL·min-1·1.73m-2）時，高齡糖尿病患者血肌酐異常占76.8%，如果單純根據血肌酐來評估腎功能，容易出現漏診。eGFR是目前評估腎功能的重要指標之一[3-4]，但很多糖尿病患者腎小球濾過率早期處于高濾過狀態，所以eGFR不能準確反映其早期腎臟損害。本研究發現，糖尿病腎功能下降組（151例）中，有80.1%患者存在微量或大量白蛋白尿（ACR≥30mg/g），但在糖尿病微量白蛋白尿組（106 例）中 eGFR＜60（mL·min-1·1.73m-2）僅占46.2%，提示評估腎功能時尿蛋白肌酐比更敏感，與既往研究[5]一致。

表3 腎功能下降危險因素的多因素Logistic回歸分析

本研究糖尿病組中高血壓患病率為82.2%，其腎功能下降占58.6%，而非糖尿病組中高血壓患病率為44%，其中腎功能下降僅31.8%，兩者差異有統計學意義（P＜0.05），提示高血壓可能是糖尿病患者慢性腎臟疾病發生率增高的重要原因。Logistic回歸分析中提示舒張壓升高是保護因素，這與國內外研究[6-7]結果一致。糖尿病腎功能異常組中高血壓收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg的患者占46.4%，對于這類老年患者的血壓控制和腎功能的保護，對臨床工作者是一個挑戰。

高血糖和高HbA1c可以多方面促進糖尿病腎病的發生[8]，影響腎功能。糖尿病腎功能異常組的Spearman分析中eGFR與FPG、HbA1c呈正相關，這與既往研究結果[9]不一致。不過也有研究考慮可能與CKD3-4期患者胰島素使用比例較高有關[5]，同時不排除腎功能不全導致對血糖的調控能力下降、對降糖藥物代謝等產生影響[10]。

由于本研究為橫斷面研究，未收集到老年患者持續3個月的腎功能信息，未能對慢性腎臟病作出診斷，但僅依據此次eGFR水平推斷，高齡糖尿病患者腎功能異常率偏高，與病程、收縮壓、高尿酸等多種危險因素相關，需要引起重視。普及糖尿病腎功能的早期篩查（eGFR與ACR的聯合篩查），控制患者血壓、尿酸等影響因素，可以延緩腎功能損害進展，對節約醫療資源，延長壽命都具有重要意義。

［1］向紅丁.全國住院糖尿病患者慢性并發癥及相關危險因素因素10年回顧性調查分析［J］.中國糖尿病雜志，2003，4（11）：232-237.

［2］蘇勇，梁源，陳代陸.常用腎功能指標對老年人腎小球濾過率判斷的應用價值［J］.中華保健醫學雜志，2010，12（2）：85-87.

［3］ Andrew S.Levey.A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate［J］.Annals of Internal Medicine，2009，150（9）：604-612.

［4］顧紅霞，秦利，傅宏亮，等.基于血清肌酐的腎小球濾過率估算值與99mTc-腎小球濾過率的相關性［J］.上海交通大學學報（醫學版），2010，30（11）：1376-1379.

［5］婁青林，顧柳寶，歐陽曉俊，等.2型糖尿病患者腎小球濾過率與尿白蛋白的關系［J］.實用老年醫學，2014，28（9）：726-730.

［6］陳雪梅，顧明霞.80歲以上高齡老人血壓變異性與尿微量白蛋白關系探討［J］.河北醫科大學學報，2015，36（5）：513-516.

［7］ Poortvliet RK，Blom JW，de Craen AJ.Low blood pressure predicts increased mortality in very old age even without heart failure：the Leiden 85-plus Study［J］.European Journal of Heart Failure，2013，15（5）：528-533.

［8］丁志珍，陳衛東.糖尿病腎病發病機制研究進展［J］.實用全科醫學，2011，9（2）：284-285.

［9］石萬元，楊帥，李英琴.糖化血紅蛋白、血清胱抑素C和尿微量白蛋白排泄率聯合檢測對早期糖尿病腎損傷診斷的臨床價值［J］.河北北方學院學報，2013，29（3）：104-106.

［10］Pyram R，Kansara A，Banerji MA，et al.Chronic kidney disease and diabetes［J］.Maturitas，2012，71（2）：94-103.