針刺結(jié)合Bobath療法降低腦卒中后肌張力臨床觀察

應(yīng) 一

腦卒中是一種具有較高發(fā)病率、病死率及致殘 率的疾病，其中有70%～80%患者致殘，不同程度的喪失獨(dú)立生活能力及工作能力，10%患者重殘，生活上需要完全依賴他人的幫助[1]。而肌張力增高是腦卒中最常見的并發(fā)癥，它在很大程度上影響了肢體功能的恢復(fù)，甚至患者的日常生活質(zhì)量。目前西醫(yī)對(duì)腦卒中后肌張力增高尚無(wú)有效的治療方法[2]。有效抑制肌張力增高是治療的關(guān)鍵，筆者采用針刺結(jié)合Bobath療法治療腦卒中后肌張力增高，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年1月浙江省仙居縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中后肌張力增高患者56例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組28例，男 12例，女 16例；年齡 40～75歲，平均（58.6±12.5）歲；病程 14～35 天，平均（23.8±6.2）天；對(duì)照組28例，男17例，女 11例；年齡42～80歲，平均（60.8±9.1）歲，病程 15～36 天，平均（23.7±5.9）天。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中首次發(fā)作；（2）患側(cè)Brunnstrom分級(jí)[4]均在Ⅱ～Ⅳ期，患側(cè)肌張力評(píng)定采用改良Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]均≥I級(jí)；（3）首次發(fā)病者，不合并有精神或認(rèn)知障礙，可以良好配合；（4）年齡在40～80歲之間；（5）生命體征穩(wěn)定，能接受針刺及Bobath療法治療；（6）患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重或急性期病情未穩(wěn)定；（2）年齡＜40歲或＞80 歲的患者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌疾病與精神疾病患者；（4）非腦血管疾病導(dǎo)致的肌張力增高患者；（5）患者及家屬不能按計(jì)劃配合治療的患者。

2 方法

2.1 治療方法兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、改善腦功能、保護(hù)腦細(xì)胞、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。治療組同時(shí)予針刺結(jié)合Bobath療法。（1）針刺治療。取穴：以拮抗肌群穴位為主。上肢穴位：臂臑、手三里、外關(guān)、合谷、后溪穴；下肢穴位:委中、承山、承扶、殷門、飛揚(yáng)、昆侖、懸鐘穴。操作方法：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，穴位常規(guī)消毒后，選用華佗牌0.3mm×40mm一次性針灸針，進(jìn)針深度以達(dá)到肌肉層為宜，每穴得氣后采用捻轉(zhuǎn)瀉法，留針期間行同樣手法1次，共留針30min，每天針刺1次，每周5次，休息2天，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。（2）Bobath療法。針刺治療結(jié)束后休息30min進(jìn)行訓(xùn)練。①良肢位擺放；②床上被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)；③體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，從臥位到坐位再到立位體位轉(zhuǎn)移及床到輪椅的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；④坐立位平衡訓(xùn)練；⑤步態(tài)及上下臺(tái)階訓(xùn)練（肌力達(dá)3級(jí)以上可進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練）；⑥支具和輔助步行器的應(yīng)用訓(xùn)練。以訓(xùn)練拮抗肌為主，打破痙攣模式，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)功能。每天1次，每周5次，休息2天，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。對(duì)照組單純應(yīng)用Bobath療法，操作方法同治療組。每天1次，每周5次，休息2天，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 肌張力評(píng)定采用改良Ashworth痙攣評(píng)定量表[5]，日常生活能力評(píng)定采用巴氏指數(shù)（ADL-Barthel）分級(jí)法[6]。在治療前、治療 8 周后分別對(duì)兩組受試者進(jìn)行Ashworth、Barthel指數(shù)評(píng)定，針刺治療、康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)評(píng)定三分離，均由專業(yè)人員負(fù)責(zé)操作。根據(jù)指數(shù)變化對(duì)比判定療效分析。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：治療后痙攣級(jí)別下降1.5級(jí)以上；有效：治療后痙攣級(jí)別下降1級(jí)；無(wú)效：痙攣級(jí)別無(wú)改變。

3.2 兩組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組腦卒中患者臨床療效比較[例（%）]

3.3 兩組治療前后Ashworth評(píng)級(jí)比較 兩組治療前Ashworth評(píng)級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者Ashworth評(píng)級(jí)與治療前比較均有明顯提高（P＜0.05），治療后，治療組Ashworth評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組腦卒中患者治療前后Ashworth評(píng)定比較（例）

3.4 兩組ADL-Barthel指數(shù)比較 治療前兩組ADL-Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組ADL-Barthel指數(shù)均改善，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組腦卒中患者治療前后ADL-Barthel指數(shù)比較（分，x±s）

4 討論

高位神經(jīng)中樞對(duì)運(yùn)動(dòng)主要為抑制性調(diào)節(jié)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，低級(jí)中樞失去抑制，導(dǎo)致原始的姿勢(shì)反射更夸張[7]。臨床表現(xiàn)為上肢屈肌和下肢伸肌痙攣模式。過(guò)度增高的肌張力得不到有效控制，就會(huì)影響分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)及向正常運(yùn)動(dòng)模式的轉(zhuǎn)換，從而影響患者的康復(fù)進(jìn)程[8]。因而解決肌張力增高，協(xié)調(diào)肌張力平衡，成為康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

Bobath技術(shù)是由英國(guó)物理治療師Berta Bobath和她的丈夫Karel Bobath醫(yī)師共同開創(chuàng)的用于腦卒中為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者康復(fù)治療的一種方法[9]。這是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中的一種促通技術(shù)，是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的功能、運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)控制障礙的患者進(jìn)行逐案評(píng)價(jià)與治療的一種問(wèn)題解決方法[10]。Bobath康復(fù)訓(xùn)練主要通過(guò)強(qiáng)化正常運(yùn)動(dòng)模式，使中風(fēng)患者偏癱側(cè)肢體關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)進(jìn)一步擴(kuò)大，抑制痙攣和糾正錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式，持續(xù)訓(xùn)練使已經(jīng)破壞的反射進(jìn)一步重建，從而引出基本運(yùn)動(dòng)模式以及肢體正常姿勢(shì)，促進(jìn)患者部分喪失的運(yùn)動(dòng)功能建立[11]。Bobath療法通過(guò)訓(xùn)練拮抗肌，打破共同運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，從而降低肌張力，提高生活質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后肌張力增高屬于“筋病”“痙證”范疇，陰陽(yáng)失衡是本病的病機(jī)。雖病在腦，但反應(yīng)在筋脈[12]。《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”故陽(yáng)氣與肌張力關(guān)系緊密。遵循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”原則，本次選穴臂臑、手三里、合谷、外關(guān)、后溪為手三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴，可壯陽(yáng)氣，舒經(jīng)活絡(luò)。委中、承山、殷門、飛揚(yáng)、昆侖屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，強(qiáng)刺激可激發(fā)人體陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，達(dá)到柔筋止痛的功效，懸鐘穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，八會(huì)穴之髓會(huì)，走筋走髓，具有活血舒筋脈之功。足三里穴是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要穴位，具有補(bǔ)中益氣之功。現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺拮抗肌腧穴，通過(guò)傳入神經(jīng)傳至脊髓，啟動(dòng)牽引反射興奮收縮拮抗肌，同時(shí)減少痙攣肌收縮，降低亢進(jìn)的肌張力，緩解肌痙攣，提高大腦皮層對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元源的支配，協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡，使上肢屈肌、下肢伸肌受抑制，從而有利于正常運(yùn)動(dòng)模式的建立[13-14]。

綜上所述，兩組患者與治療前相比，肌張力與日常生活能力均明顯改善，針刺結(jié)合Bobath療法明顯優(yōu)于單純Bobath療法（P＜0.05），說(shuō)明針刺結(jié)合 Bobath療法對(duì)腦卒中后肌張力增高是有效、可行的一種方法。

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