四種治療方法對肝癌破裂出血患者近期止血效果及生存時間的影響

尚 韜

肝癌破裂出血是臨床較為常見的肝癌嚴重并發癥。筆者分析四種不同治療方法對肝癌破裂出血患者近期止血效果及生存時間的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2016年12月我院治療肝癌破裂出血患者90例，平均年齡（54.31±1.14）歲，平均病程（3.19±0.43）h。均經我院檢查確診為肝癌破裂出血，并經CT、B超等影像學檢查確診。臨床表現均有急性腹痛病史，其中突發性劇烈上腹疼痛者共74例，以出血為首發臨床表現共48例，合并失血性休克45例，有明顯貧血69例，黃疸11例，發熱13例，有明顯腹膜刺激征65例，腹膨隆或部飽滿72例，腸音消失或減弱78例，上腹部包塊及肝腫大31例，移動性濁音陽性70例。所有入選患者均進行B超檢查，檢查結果提示全部為肝臟占位病變，84例伴有不同程度的腹腔積液，16例為肝包膜下積液；90例入選患者行上腹部CT增強掃描或平掃，結果提示全部為肝臟占位病變，82例伴有不同程度的腹腔積液。所有入選患者均行腹腔穿刺檢查，其中抽出不凝固血液者共77例。癌結節直徑3.1～15.7cm,平均直徑9.2cm。

1.2 治療方法肝切除33例，入選者年齡相對較低，基礎病較少，術前肝功能相對較好，術前血色素短時間內下降最快，腫瘤所在部位多于右肝內，經術前評估可手術切除者。其中28例選擇開腹手術進行肝切除，4例介入止血后施行肝癌根治性切除術，另保守治療止血后行肝癌切除術1例。2例右半肝切除，7例右后葉切除，10例右肝不規則切除，1例Ⅵ段切除，3例Ⅶ段切除，2例Ⅷ段切除，2例左肝不規則切除，3例左半肝切除，3例左外葉切除。

姑息手術治療13例，患者全身情況及肝功能較差，手術過程中見肝硬化情況較重，估計有癌轉移以及有彌漫性病灶，經術前評估腫瘤切除困難者。腫瘤姑息性切除+射頻消融術2例，2例單純肝動脈結扎，3例腫瘤局部縫扎+大網膜填塞+肝動脈結扎，6例腫瘤局部縫扎+大網膜填塞。

介入治療組16例，表現為血色素在較短時間內下降不明顯，伴有部分基礎性疾病或術前肝功能相對較差者。采用導管肝動脈栓塞術（TAE）介入治療。患者肝總動脈或腹腔動脈造影采用常規Seldinger技術，經股動脈穿刺插管進行，首先將導管超選至左右肝動脈或亞段肝動脈，對可疑部位則行超選擇動脈造影。若出現造影劑外滲的情況，則行栓塞術或經導管動脈內化療栓塞術治療。若此時患者生命體征基本穩定，肝功能狀況影響不大，則對患者加用氟尿嘧啶、順鉑、多柔比星等藥物進行化療栓塞治療。

保守治療18例，表現為血色素在較短時間內下降不明顯，年齡相對較大，伴有部分基礎性疾病或術前肝功能相對較差，腫瘤侵犯肝門及周圍重要臟器或所在部位橫跨半個肝臟，術前評估不適合手術治療者，接受內科保守治療。

1.3 統計學方法應用SPSS22.0統計軟件，計數資料用率表示，并采用χ2檢驗的方法對各組平均生存時間、平均1年生存率以及止血效果等數據進行比較。當P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四種治療方法近期止血效果比較 肝切除33例中，術后成功止血30例，止血成功率90.9%，1例患者右肝切除后出現肝衰竭死亡，1例右肝巨大肝癌切除患者出血后出現肝衰竭死亡，1例右半肝切除患者出血經治療痊愈。姑息性手術13例患者采用紗布填塞壓迫止血、出血點縫扎以及肝動脈結扎等姑息性止血處理，止血成功10例，止血成功率76.0%，術后再次出血3例。10例成功止血患者中因腫瘤廣泛復發轉移及肝衰竭者并死亡2例；3例術后再次出血患者中死亡1例，1例肝功能代償不全經治療后出院，1例經再次手術再次止血后恢復出院。介入治療16例中，止血成功14例，術后再次出血2例并經再次介入后止血成功，止血成功率87.5%。保守治療18例中，止血效果明顯10例，止血成功率55.5%，止血效果較差7例，止血后出現再次出血1例。后因出現肝衰竭或止血不成功而死亡9例。

與介入治療相比，肝切除近期止血效果升高不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）；肝切除近期止血效果較姑息手術升高明顯，差異有統計學意義（P＜0．05）。與保守治療相比，姑息性手術止血效果升高不明顯（P＞0.05），介入治療止血成功率明顯升高（P＜0．05）。姑息性手術近期止血效果較介入治療明顯降低（P＜0．05）。

2.2 四種治療方法生存時間比較 保守治療18例患者中，失訪2例。肝切除33例中，失訪1例。姑息性手術13例中，失訪1例。介入治療在16例中，失訪2例。四組1年生存率及平均生存時間見表1。

表1 各組肝癌破裂出血患者生存時間比較（x±s）

3 討論

肝癌破裂出血是肝癌最為嚴重的并發癥，由于破裂常常發生于肝臟表面，再加上我國大部分肝癌患者都存在肝炎或肝硬化的病變基礎，治療難度大大增加[1-2]。故有必要根據患者的自身實際情況來制定個性化的治療方案。過去不主張對肝癌破裂出血患者行急診肝切除術[3]。但最新的研究[4]表明，相對于其他治療方法，急診肝切除術除了能較好地控制出血之外，手術近期療效也相對較好。研究[5]認為，治療肝癌破裂出血的最佳術式是不規則肝切除術，此種手術方法不僅可以有效降低手術死亡率，還能減少并發癥的發生。本組33例急性肝切除手術患者中，28例采用肝不規則切除，左肝6例，右肝22例，3例急診肝切除后死亡，其余25例成功搶救，1年生存率為 78.13%，平均生存時間為（437.21±102.42）天。與其余組相比，均明顯改善。對于不能通過手術根治治療的肝癌患者而言，介入治療是較為不錯的一種治療方法。介入治療作為一種姑息性治療手段，是失去手術根治機會的肝癌患者首選治療方法，對肝癌破裂出血可以通過血管造影，明確病灶數目和出血部位，同時有利于發現異位供血動脈及早預防再出血發生，具有診斷和治療雙重作用。在本研究介入治療患者止血成功率為87.50%，與保守治療相比，其止血成功率明顯升高（P＜0．05），提示通過導管肝動脈栓塞術（TAE）介入治療可以在一定程度上延長患者的生存時間，另外還能使部分患者獲得擇期手術的機會。既往研究[6]表明，對于不能切除癌灶患者進行姑息性手術治療雖然能在一定程度上控制其出血，但對于預后的改善并不明顯，患者短期死亡率高。本研究13例姑息治療患者中，其中術后再次出血3例，止血成功共10例，1年生存率為16.67%，平均生存時間為（79.82±46.64）天。單純內科保守治療患者多為無法采取有創干預治療措施、全身功能極差、廣泛轉移的肝癌患者，止血效果最差，死亡率相對較高。

綜上所述，不規則肝切除術止血效果好，成功率較高，在患者全身情況及肝功能較好的情況下，應作為臨床上首選治療方案。對于無法進行肝切除術的患者可采用動脈栓塞介入術治療，以延長患者的生存時間。內科保守治療以及姑息性手術治療的效果最差，死亡率高。

［1］ Huang X，Li H，Wang J，et al.Genetic polymorphisms in Toll-like receptor 3 gene are associated with the risk of hepatitis B virus-related liver diseases in a Chinese population［J］.Gene 2015，569（2）：218-224.

［2］Spolverato G，Bagante F，Wagner D，et al.Quality of life after treatment of neuroendocrine liver metastasis［J］.J Surg Res 2015，198（1）：155-164.

［3］汪建成，梁彩云，鄒曉媚，等.原發性肝癌自發性破裂出血的介入動脈栓塞治療［J］.現代腫瘤醫學，2016，24（5）：768-770.

［4］趙榮榮，鄧永東，袁宏.236例原發性肝癌患者流行病學及臨床特點分析［J］.臨床肝膽病雜志，2016，32（8）：1538-1542.

［5］Meguro M，Mizuguchi T，Kawamoto M，et al.Clinical comparison of laparoscopic and open liver resection after propensity matching selection［J］.Surgery 2015，158（3）：573-587.

［6］程紅巖.肝癌介入治療的現狀與展望［J］.臨床肝膽病雜志，2016，32（1）：3-8.