基于CNKI的我國社區衛生服務績效評價的歷程分析

楊松艷+曹雁

[摘要] 目的 了解我國社區衛生服務績效評價的現狀，探索發展熱點和發展趨勢，為績效改進提供參考建議。 方法 電子檢索并篩選CNKI中關于社區衛生服務績效評價方面的文獻，運用統計軟件SPSS 22.0和Excel 2010進行統計分析，檢索的文獻時間范圍限定為2003年1月～2017年9月。 結果 符合納入標準的文獻共計213篇，文獻總量少，分布在74種期刊雜志中，較為分散；有基金項目支持的文獻總量不多，共有64篇；學科帶頭人文獻產出量不高，最多發文量為5篇。 結論 應加大基金支持力度，鼓勵科研合作，將科研成果有效地轉化為社會效益，提高社區衛生服務績效，充分發揮其功能和作用。

[關鍵詞] 社區衛生服務；文獻研究；績效評價；歷程分析

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0176-05

[Abstract] Objective To understand the status of the performance evaluation of the community health service in China， and explore the development， so as to provide reference for performance improvement. Methods By retrieving and screening the literature about performance evaluation of the community health service in CNKI， SPSS 22.0 and Excel 2010 were adopted for statistical analysis. It was restricted that the time of the retrieved literatures was from January 2003 to September 2017. Results There were 213 articles of literatures in line with the inclusion criteria. The total number of literatures was small. Distributed in 74 kinds of journals， they were pretty dispersive. There were 64 articles of literatures with the support of fund project with a small total number. The output of literatures created by the academic leader was low and the number was five at most. Conclusion It should increase the degree of the fund support and encourage the scientific research cooperation， to effectively transform the scientific research achievements into social benefits. Improve the performance of the community health service， and give full play to its functions and roles.

[Key words] Community health service； Literature research； Performance evaluation； Analysis of history

社區衛生服務機構作為我國基層醫療服務體系的主體，承擔著初級衛生保健守門人的重擔，在創建基層首診、雙向轉診、急慢性病分診等模式中發揮著重大作用。其績效的高低影響著醫療資源配置的合理與否，對醫療機構的績效評價也是衛生領域研究的重點內容。在科學技術領域，對某一學科的發生、發展以及動向的了解可以通過分析該學科的文獻量的增減變化來達到目的[1]。該文章通過統計分析我國社區衛生服務的文章，概述了當前該領域的研究現狀、熱點以及趨勢，同時提出一些績效改進的參考意見。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以CNKI的《中國期刊全文數據庫》為資料來源，檢索以我國社區衛生服務績效評價為主題的相關學術期刊文獻。檢索文獻的來源為全部期刊，時間跨度為2003年1月～2017年9月，檢索式：SU=‘社區衛生服務*（‘績效評價+‘績效考核+‘績效評估+‘績效考評），精確檢索。共檢索出文獻598篇。

1.2 文獻納入標準

對檢出記錄逐一審讀，就篩選標準咨詢專家意見。首先排除非學術類文章以及消息類，如政府公文、報紙宣傳、征文約稿以及期刊預告和期刊文摘等；其次，將研究對象定義為整個機構層面，排除對象為個人績效、崗位績效等，以及排除對象是某一病種、某項服務的文章。最終納入文獻共計213篇。

1.3 統計學方法

運用SPSS 22.0對文獻資料進行收集整理，匯編文獻數據表，并對其描述性統計分析，計數資料采用百分率表示。

2 結果

2.1 文獻特征

2.1.1 文獻數量以及年代分布 CNKI中顯示，有關文獻始于2003年，2003～2017年契合著者要求的文獻共計213篇，文獻數量以及分布見表1。根據不同時期社區衛生服務績效評價的文獻數量特征，大致可以分為3個階段。第一階段為起步階段：2003～2006年，該時期的特征是文獻總量少，產出量低，僅占文獻總量的3.3%（7/213）。第二階段為2007～2013年，曲折中增長，并且增幅較大，占文獻總量的69.5%（148/213）。第三階段為2014～2017年，開始呈現相對下降趨勢，文獻年均產出量均高于10篇，占總量的27.2%（58/213）。endprint

2.1.2 文獻期刊和基金分布 符合納入標準的213篇文獻中，碩博數據庫的文獻合計54篇（博士8篇，碩士46篇），74.6%（159篇）的文獻來源于期刊，其中159篇文獻分別在74種期刊上。載文量僅為1篇的期刊占期刊總數的74.3%（55/74），載文量在10篇以上期刊僅占2.7%（2/74）。

在期刊論文中，載文量排名前五位的期刊分別為《中國全科醫學》（34篇），《中國初級衛生保健》（11篇），《中國衛生政策研究》（8篇），《中國衛生事業管理》（6篇），《中國衛生經濟》（5篇），以上期刊載文量共計為64篇，占文獻總量的30.0%。這5種期刊共吸引國際、國家、省部級、市廳級基金項目以及其他基金項目的文獻數占這5種期刊發文總量的54.69%（35/64）。由表2可以看出，《中國全科醫學》是該領域的主要發文陣地，是吸引基金項目最多的期刊同時也是吸引國家基金項目最多的期刊，《中國衛生政策研究》次之。在這5種期刊中，《中國衛生政策研究》綜合影響因子最高，為1.176，其次為《中國全科醫學》（影響因子1.057），其他3種期刊在綜合影響因子和基金項目這兩方面表現并無優勢。

2.2 研究者及機構特征

研究納入文獻的全部著者共計568人，第一著者213人，由于部分文獻擁有共同的第一著者，實際第一著者共有182人。科學家數量與高產作者存在著一定的關系，普賴斯定律解釋并衡量了各個學科領域文獻作者的分布規律，“科學家總人數的平方根，等于撰寫了全部科學論文的50%的那些高產科學家的人數”[2]，理論上我國社區衛生服務績效評價的高產著者約為15人（213的算數平方根）。一般認為多作者和多地址文獻是計量科學活動的基本單元，故而科學合作增長的標志之一即合著文獻的增多。但是在該研究領域，高產著者很少，且文獻產出量最多的著者發文量為5篇。洛特卡認為，寫一篇論文的著者占全體著者總數的百分比應該剛剛超過60%[1]，在本研究中發表1篇論文的著者數量占第一著者總數的85.45%（182/213），遠高于洛特卡比值。一般情況下，合作指數和合著率是科學計量學領域常用的表征科學合作度的指標。合作指數是指地區、機構、科學家個人、學科或期刊所發表的論文的篇均著者數[3]。合著率是合著論文與總論文數之比[4]。納入的213篇文獻，除去3篇未標明著者的文獻，其中獨著文獻數量為93篇，合作論文共計117篇，合著程度約為53.93%，合著指數為1.80。

著者機構從圖1中可以看出，高校和科研機構文獻產出量最多，占文獻總量的50%（107/213），醫療機構為15%（32/213），合作即兩類機構以上的合作發文量占文獻總量的23%（49/213），其中將未標明機構的9篇文獻排除（沒有與其他類型成果的可比性），則衛生行政機構關于該方面的獨立研究成果最少，為8%（16/213）。

2.3 研究內容特征

2.3.1 研究主題 該文章將已納入的159篇期刊論文的研究主題為研究內容，由于同一篇文獻可能涉及多個研究主題，因此分析文獻數量會多于實際納入文獻量。在研究主題中，社區衛生服務績效評價理論和模式探討研究最多，45篇（24%），其次為指標體系的設計和構建，43篇（23%），對績效評價的評述類文章和評價方法類文獻不相上下，分別為14%和13%，綜述類、指標評價的實際應用相對較少。在納入的文章中評價指標體系設計和構建中，多數基于社區衛生服務的功能為量化指標（基本醫療工作量、公共衛生工作量、就診率、醫護比等）進行績效評價指標的考核。

2.3.2 評價方法 近些年來許多評價方法逐漸引入到醫療機構的績效評價中來。在以社區衛生服務績效為評價對象的研究中，很多評價對方法均有涉及。在納入的23篇有評價方法的文獻中，出現頻率較多的分別為德爾菲法6（20.69%）、平衡計分卡5（17.24%）、層次分析法3（10.34%）、關鍵績效指標以及topsis法均為2（6.90%），其中加權秩和比法、灰色生成綜合評價法、系統綜合集成法以及粗糙集理論等[5]也在社區衛生服務績效評價中得以應用，出現頻次為1。學者們嘗試將更多的評價方法引入社區衛生服務的績效評價中。由于部分文獻中會運用不只1種評價方法，所以表4中的文獻總量多于實際文獻量。

2.3.3 評價對象與評價指標 評價對象在初步粗略篩選時，差異性比較大。見表5。既有從社區衛生服務整體層面也有從其醫療單元單個層面比如崗位績效、初級衛生、慢性病以及財務和人力資源等。若將醫療單元相關內容排除，得到二次粗略篩選文獻120篇，但實際納入研究標準的文獻且內容以社區衛生服務機構整個層面為績效評價對象的文獻較少（共43篇），且僅從理論和方法方面進行探討，并未在實踐中認證。同時表5也顯示，文獻總量的減幅較大，這在一定程度上反映了全局戰略意識的缺乏（表5中的文獻數從檢索文獻中整理出來但并未包含所有檢索文獻）。

就目前文獻中所構建的評價指標體系來說，由于其所采用的方法不同，所呈現的一級指標差異性較大，但均是處于對組織機構績效的角度出發，比如平衡計分卡（財務-業務-患者-學習和組織成長）的5個層面、topsis的投入-服務-產出3個層面、KPI方法的基層醫療和公共衛生兩個層面等。但是具體的解釋指標則大同小異，大致可以歸納為資源（人、財、物）投入、醫療質量、衛生服務的可及性、醫療服務效率、經費收支和資金運轉等方面內容。

3討論

3.1 文獻總量少，階段特征明顯

從文獻的數量增長與年代分布情況可以看出，現階段社區衛生服務研究領域中，學者關注度并不是很高，總體成果產出較少。從2003年至今，篩選文獻總量為213篇，論文年均產出量為14篇。我國社區衛生服務相關的研究起步晚，同時近些年政府關注最高，但是實施社區衛生服務體系建設的政策傾斜時間較短，在1997年提出進行社區衛生體系建設，2000年將社區衛生組織和綜合醫院和專科醫院作為醫療服務的三大體系提出。新醫改之后，政府部門更加重視社區衛生機構的發展，這一時期科研產出量相對較多。2011年社區衛生服務機構績效考核辦法（試行）》的印發，為社區衛生服務在提供基層醫療衛生服務轉化為人民健康守門人方面發揮了較大的作用。2014～2017年在這一時期，政府和社會以及各個學者考慮的是在整個醫療服務領域，如何充分發揮各級醫療機構的功能即：雙向轉診模式（基層首診，雙向轉診、急慢分診、上下聯動的分級診療模式）[10]。上海率先實施家庭醫生的服務模式。在今后一段時間，合理有效的分級診療模式的綜合績效評價指標體系將成為研究重點。endprint

3.2 研究質量和研究層次有待提高

《中國全科醫學》是社區衛生服務領域發文的主要陣地，相對其他期刊對績效評價的關注度較高。但是總體而言，我國社區衛生服務的績效的文獻期刊分布較為分散，集中度較低，且文獻總量少，在社區衛生服務領域中造成的社會影響力有待提升。在某一研究領域中，學科領頭人對各個領域的發展具有導向性，但是我國社區衛生服務績效評價的研究人群并不集中，離散程度大，核心著者較少，文獻的平均產出量低，高產著者很少。研究表明，科研合作的規模和研究成果的影響力呈正比[11]。個人獨立研究是目前主要趨勢，另一方面我國在社區衛生服務的績效評價領域存在基金項目較少、經費困難等。作為初級衛生保健體系的重要組成部分，績效評價的任務相對繁瑣，僅僅依靠個人研究成果很難使研究取得高質量、高層次的發展，也不利于將研究成果轉化成為社會效益。

3.3 績效考核指標以及模式探索仍為研究熱點

在社區衛生服務機構績效評價中，由單一層面的考核逐漸轉變為整個組織機構。社區衛生服務績效評價考核的定義為衛生行政機構依據績效考核指標體系，運用科學事宜的方法，對社區衛生服務機構的運行、功能實現、服務模式和服務效果等進行客觀、公正的綜合評價[12]。從現有的文獻中可以看出專家學者嘗試從不同的角度來探索績效指標體系的構建和設計以及發展模式，汪云等[8]（2008年）從投入-過程-結果的角度構建指標體系；周樹迪等[13]（2009年）運用分層分析法從財務層面、業務流程層面、患者層面、學習與組織成長層研究社區衛生服務的績效；徐靜等[14]（2013年）從行政區域劃分的角度探索農村地區的社區衛生服務績效評價指標體系；李享等[15]（2012年）、徐芬等[16]（2014年）和張哲等[17]（2015年）分別采用不同的方法比如德爾菲法、關鍵績效評價法來研究績效考核的指標和模式，希望能從更為全面的角度來探索和構建績效考核指標體系；張越等[18]（2016年）利用現在信息技術構建社區衛生管理業務模型；在探討會中，眾多學者[19]（2017年）探討了社區衛生服務中心不同的發展模式，為今后社區衛生服務發展模式提供了參考和選擇。社區衛生服務作為基層醫療的守門人，良好的績效有助于實現衛生資源的優化配置，所以探索和構建適應各地的發展模式以及評價體系是今后政府和專家學者在社區衛生領域積極研究的重要內容之一。

3.4 研究局限

本研究基于CNKI數據庫為檢索數據源，可能在文獻收集方面有所疏漏。研究內容由于知識水平以及研究傾向、考慮研究內容的準確度和針對性的局限，可能有權威期刊文獻未納入研究范疇。

4 建議

4.1 加大經費支持以及科研隊伍建設

科研經費作為科研項目重大的影響因素，經費的充盈與否對其研究可以說是起著決定性作用。目前，我國的社區衛生服務績效評價研究領域的核心著者群體并未形成，仍以個人研究為主。研究表明，科學合作可以對科研產出呈一定的正相關，所以加強團隊合作與建設，實施跨領域、跨學科的交流與合作，形成穩定的核心著者群以及權威科研領域的帶頭人對于加強科研隊伍建設起著至關重要的作用。在研究機構中應當加強醫療機構、高校與科研機構以及政府行政部門的合作，實行資源共享，這樣才更有利于將科研成果運用到實踐中。

4.2 契合社區衛生服務特點的綜合績效評價體系建設

我國社區衛生服務機構作為基層醫療體系的骨干，在基于全科醫生和家庭醫生的模式下，應當充分實現“六位一體”的職能。建議相關利益團體共同參與績效考核工作，明確績效評價指標的權重。2015年《基層醫療衛生機構績效評價指標體系（試行）》許多指標雖有涉及相關利益團體，但是也存在問題，比如指標模糊、無參考標準、定性指標和定量指標分配不合理等。同時應當注意績效評價是一個循環動態的過程，應當結合實際情況確定合理的長短期評價周期，及時提供反饋意見，充分利用績效考核結果，以結果促改進。

4.3 完善社區衛生服務機構的信息化建設

信息化建設對于社區衛生服務績效管理起著舉足輕重的作用，應當利用現代信息技術，以個人健康檔案為基礎、家庭檔案為單位、社區檔案為范圍，建立連續，完整、動態的個人健康信息數據庫，滿足人民對于健康促進的需求，從而提高社區衛生服務質量[20-21]。利用信息平臺對社區衛生服務中心進行績效考核，能夠提高考核數據的真實性、客觀性，節省了考核人力和時間，能夠為衛生行政部門提供動態、連續、實時數據。同時信息化建設能夠優化服務流程、提高工作效率、加強機構協作、促進質量監管、優化績效考核和加強醫患互動。

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（收稿日期：2017-10-13 本文編輯：王 娟）endprint