上海市普陀區西部醫務人員對分級診療工作知信行探究

朱軼群 殷佩浩 孫思懿 李英梅

上海市普陀區西部醫聯體是由普陀區西部一所三級醫院聯合三家二級醫院及六家社區衛生服務中心共同組建而成（簡稱“西部醫聯體”）[1]，其組建目的是合理分配區域醫療資源，引導居民有序就醫，逐步實行分級診療[2-3]。自2013年11月成立以來，雖然西部醫聯體積極推進各項相關工作，但實際分級診療數據統計分析結果表示，此項工作未達理想狀態。西部醫聯體認為醫務人員在分級診療工作中應起到主導作用。為推進分級診療工作，現對醫聯體模式下醫務人員對此項工作的認知信念和實踐報告如下。

1 資料來源和方法

1.1 對象和方法

借助微信平臺，通過問卷星在線調查醫務人員，內容包括：醫聯體醫務人員對分級診療的認知信念和行為等情況進行調查。自行設計問卷，以不記名方式由各家單位醫務科在各院臨床一線醫務人員組成的微信聯系群中發放微信問卷，共有637名醫務人員參加了此次微信調查。

參與調查者中：醫療448名（占70.33%）、護理98名（占15.38%）、醫技51名（占8.01%）、行政管理40名（占6.28%）。學歷：大學本科363名（56.99%）、碩士研究生155名（24.33%）、大專及以下97名（15.23%），大專以下22名（3.45%）。職稱：初級223名（35.01%）、中級294名（46.15%）、高級120名（18.84%）。工作年限：5年以下88名（13.81%），5～20年462名（72.52%），5年以上87名（13.66%）。

2 結果

2.1 醫務人員對分級診療的認知情況

參與調研的醫務人員中：了解264名（41.44%）、一定了解280名（43.96%）、略有耳聞88名（13.81%）、沒聽說5名（0.78%）。

2.2 醫生對雙向轉診的運行情況及阻礙因素認知

調查結果顯示，醫聯體內社區居民對社區首診制的認可程度一般，非常認可和認可占比為24.18%（154/637），醫聯體內社區居民對雙向轉診的認可程度一般，非常認可和認可占比為29.98%（191/637），略高于對社區首診制的認可程度。醫聯體內社區居民就診首選醫療機構主要為社區醫院，占比56.83%（362/637），醫生接診的轉診患者的主要轉診意向主要為三級醫院，占比51.81%（330/637）。詳見表1～2。

2.3 醫生的分級診療行為

調查結果顯示，超過半數的醫生會對前來就診的患者介紹分級診療制度55.57%（354/637），在接診患者中，每周轉診人次以0～5人次為主，占比77.86（496/637），詳見表3～4。

表3 是否會對前來就診的患者介紹分級診療制度

表4 接診的患者中每周轉診患者人次

2.4 醫生對分級診療信任度調查

調查結果顯示，醫生對分級診療能否解決老百姓看病難問題和解決老百姓看病貴問題多持有不確定態度，占比分別為40.82%（260/637）和39.84%（254/637）。而近半數（40.82%）醫生認為雙向轉診對本醫療機構就診患者的數量影響不大，甚至會略有增加（27.63%），詳見表5～6。

2.5 醫生對分級診療存在問題調查

調查顯示，醫生對分級診療存在問題排名前三位分別是：患者認可程度偏低占第一位72.84%（564/637），信息平臺不完善占第二位61.70%（393/637），社區聯動程度不高占第三位61.22%（390/637）。詳見圖1。

表1 社區對首診制度和雙向轉診的認可程度

表2 轉診首選醫療機構和主要轉診意向

表5 能否解決老百姓看病難、看病貴問題

表6 雙向轉診對本醫療機構就診患者的數量是否有改變

圖1 西部醫聯體內醫務人員認為分級診療存在的問題

3 討論

3.1 醫務人員對分級診療的了解程度有待提高

調查的醫務人員大多為臨床一線的醫師，平時工作繁忙，對政策和分級診療的了解少，社區因有家庭醫生簽約制度，相對分級診療政策了解略多，因此二、三級醫院的臨床一線工作者就相對了解的又少了些。因此仍然需要對醫務人員加大宣傳。

3.2 患者固有觀念影響分級診療有效落實

社區的患者大多愿意轉往醫聯體外名聲在外的三級醫院，可見，雙向轉診在很大程度上仍然受到患者固有觀念的影響[4]。進一步分析患者不配合醫生轉診行為的主要因素是不相信基層醫療機構的服務能力，這與醫生認為阻礙雙向轉診因素調查一致。

3.3 醫務人員對分級診療滿意度較低

認為目前雙向轉診制度不完善，缺乏統一的雙向轉診標準與程序，使醫生轉診無據可依，目前醫聯體內的雙向轉診平臺信息也不太完善，經常發生長時間不能上傳患者信息。

3.4 醫療機構缺乏有效分工協作

上轉到醫聯體三級醫院的患者也缺少一定的優惠或是享受到綠色通道服務。上級醫院的醫生平時的門診數量已經很大，如果再增加上傳的患者，覺得超負荷勞動。下級醫院也有顧慮，怕患者都轉走了是否會影響醫院整體效益[5]。基層醫生也缺少一定的激勵機制，因而影響了部分醫生的積極性[6]。

4 建議

4.1 加大宣傳，提高醫患雙方對分級診療的認知

加強對社區居民的宣傳與引導工作，醫聯體利用自身優勢，聯系各個社區居委開展密集型的社區醫療講座及各種形式的醫療咨詢，起到科普與宣傳相結合的方式[7]。同時發放便民服務手冊，其中收錄了普陀區西部醫聯體二級及以上醫院的專家門診、專病專科門診時間、醫院地圖、地址、網站、電話、二維碼，方便患者選擇。開展針對行政管理人員和醫務人員的政策培訓，將普陀區各醫院的優勢資源整合，充分發揮公共媒體作用。

4.2 醫聯體充分發揮協調作用

最重要的方式是讓已經轉診的患者在醫聯體范圍內至二、三級醫院就診時享受到便捷、高效的就醫體驗，醫聯體將采取多項便民新舉措，設置綠色通道，轉診患者持有社區轉診優先就診卡到指定窗口享受優先掛號、預留專家號源、預約、收費等服務，常規一般檢查（如心電圖、CT平掃等）當日完成，特殊檢查最多延長72 h完成，從而提高轉診患者的認可度與獲得感[8]。建立微信群，如有患者病情需要轉診，可立即溝通協調，便于轉診上級醫院。

最后，對于向下級醫院轉診的患者，由醫生通過轉診信息平臺提出轉診，醫聯體負責協調，下級醫院由醫務科負責落實后續治療。從而讓患者對轉診流程體系有一個完整的體驗和認知，進一步口口相傳，逐步做出口碑。

4.3 加強基層學科建設，設立獎勵機制

在醫聯體現有的工作基礎上進一步加大體制內人才柔性流動力度。增加專家下社區的頻率，輪流開設相應科室專家門診及進行主任帶教查房工作；促進各級醫療單位間的學科建設與交流合作；做實家庭醫生簽約服務，加強家庭醫生對簽約居民的健康管理。完善二、三級醫院支持基層社區的工作機制。對推進分級診療工作的全科醫師采取激勵機制，將家庭醫生基礎簽約率納入績效考核；建立全科醫生激勵機制，在績效工資分配、崗位設置、職稱晉升、教育培訓等方面向積極轉診的全科醫生傾斜，提高全科醫生對分級診療的積極性[9]。對二、三級醫院專家的轉診人次數納入績效考核，適當獎勵。

4.4 完善區域信息平臺建設

進一步優化區域網絡平臺，方便患者轉診網上預約，完善區域平臺建設，保持信息平臺正常運轉，定期召開會議，溝通協調，持續改進。醫聯體轉診平臺開通專科門診，而不僅局限開通專家門診，爭取將醫聯體平臺與綜改“1+1+1”平臺整合，讓轉診信息在兩個平臺共享，便于各級醫療機構的工作不重復，便捷快速。

4.5 配套政策滯后，應加強對醫聯體的政策支持[10]

調查顯示，有37.4%的居民就診首選三級醫院，除醫療水平外，藥品、設備、費用等也是影響居民選擇醫療機構的重要因素。當前醫聯體的發展受到醫保、財政等多方面制約，各政府部門應明確自身職責，完善相關政策，為醫聯體發展提供政策保障。應積極探索建立多元化的醫保付費機制，完善醫保差異化支付政策，充分發揮醫保的導向作用。應因地制宜適當增補基層基本藥物目錄，減少藥物對醫聯體工作的制約。

5 總結

雖然國家對分級診療工作的部署非常明確，各級政府對分級診療的制度政策也在逐步落實、完善，雖然原則和方向都有，但分級診療在推進過程中仍然有不少難點與阻力，相信在政府和醫聯體的共同配合推動下，通過資源的優化組合和配置，讓居民和醫務人員都能由被動轉為主動，切實執行這一政策，最終讓老百姓真正享受到優質資源的醫療服務。

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