1951周期夫精人工授精結局的影響因素分析

鄧冰冰 沙艷偉 林津 張玲 高海杰 李萍

人工授精是將精子通過非性交方式注入女性宮腔內，使女性受孕的輔助生育技術。根據精子來源分為供精人工授精（AID）以及夫精人工授精（AIH），而本研究討論的是AIH，作為一種相對簡單、經濟、且創傷小的助孕方式，在不孕癥臨床治療中被廣泛使用，但其臨床妊娠率僅15%～20%[1-2]，累計妊娠率低于25%[3-4]，影響結局的因素眾多，研究主要圍繞年齡、剖宮產術后瘢痕子宮、卵巢功能減退、治療方案及助孕次數等對AIH助孕結局的影響展開討論。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011年11月—2017年9月在我科接受AIH治療的不孕夫婦，共1 951個周期。年齡21～45歲，平均年齡（30.37±4.05）歲，平均不孕年限（3.41±2.05）年，其中原發不孕1 215周期，繼發不孕736周期。合并瘢痕子宮54例，共86周期。按照年齡分組：＜35歲組、35～39歲組及≥40歲組分別有1 639、267、45周期，其中年齡超過35歲即為高齡[5]。

1.2 方法

1.2.1 患者的準備 所有進入AIH治療周期的不孕夫婦，均需簽署相關《知情同意書》，且符合我國《人類輔助生殖技術規范》規定的適應癥，并排除禁忌癥。夫婦雙方進行常規體檢，排除嚴重內外科疾病、傳染病以及生殖系統感染。所有女方行基礎內分泌檢查，對有異常者進行治療后才進入治療周期；經陰道B超評估卵巢基礎竇卵泡及排除內膜異常，月經規律者，予監測排卵情況；同時進行子宮輸卵管碘油造影（HSG）/輸卵管通液術了解輸卵管的通暢度，以排除雙側輸卵管梗阻者。男方行精液常規檢查2～3次，以排除無精癥和嚴重的少弱精子癥。

1.2.2 卵泡監測 既往月經周期規律的患者，采用自然周期，必要時添加適量促性腺激素（Gn）。對于月經周期不規則、PCOS等排卵障礙及自然周期AIH失敗史的患者予采用促排卵治療，可分為來曲唑（LE）促排、克羅米芬（CC）及促性腺激素低量遞增方案。

1.2.3 精液的制備 禁欲3～7天，手淫法采集精液于取精杯中，置37℃水浴箱內液化30 min后，進行常規檢查，然后用spermgrad梯度離心法處理精液，制成0.5 ml精子混懸液。

1.2.4 授精時機 我科所有不孕女性AIH均為宮腔內人工授精（IUI）。當優勢卵泡直徑達到16～20 mm，同時可結合血或尿LH上升，在LH峰后24 h內或無LH峰出現時HCG注射后24～36 h行IUI。若次日優勢卵泡未排，則再次予IUI治療。若平均直徑≥14 mm的卵泡≥3枚，則予取消該周期助孕治療。

1.2.5 授精方法 取膀胱截石位，以無菌生理鹽水擦洗外陰，鋪無菌巾，擦洗陰道。將處理后的精液吸入1 ml注射器，與授精管連接，將授精管送入宮腔，緩慢推注精液進入宮腔，停留30 s后取出導管，患者靜臥床30 min后離院。

1.2.6 黃體支持 所有婦女均接受黃體支持，排卵后當日開始每日口服地屈孕酮片10 mg，每日2次，黃體酮軟膠囊100 mg，每日2次，若優勢卵泡成熟時血雌激素水平偏低（≤150 pg/ml）或內膜≤8 mm，則予添加雌二醇1～2 mg，每日2次。

1.2.7 卵巢儲備功能減退（DOR）診斷 具備以下情況中2條者可診斷為卵巢功能減退：雙側卵巢基礎竇卵泡（AFC）＜7枚；基礎FSH水平＞10 U/L；抗苗勒氏管激素（AMH）＜2.0 ng/ml。

1.2.8 助孕結局的評價指標 排卵后14 d行血hCG水平測定，陽性為生化妊娠，IUI后4～5周陰道超聲發現妊娠囊和原始心管搏動，確診為臨床妊娠，包括宮外孕。受精卵在子宮體腔以外著床并生長發育則稱為異位妊娠。早期自然流產為妊娠12周前終止者，未包括生化妊娠。計算臨床妊娠率（臨床妊娠周期數/總周期數），異位妊娠率（異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數），早期流產率（早期流產周期數/臨床妊娠周期數）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用 （±s）表示，采用t檢驗，多組間均數比較采用ANOVA。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AIH助孕結局概況

資料統計，AIH的臨床妊娠率為14.8%（289/1 951），流產率為12.8%（37/289），異位妊娠發生率5.2%（15/289），雙胎妊娠率4.2%（12/289）。原發不孕與繼發不孕女性的臨床妊娠率分別為14.9%（181/1 215）、14.7%（108/736），早期流產率分別為13.3%（24/181）、12.0%（13/108），異位妊娠率分別為6.6%（12/181）、2.8%（3/108）。

2.2 不同年齡分組基本情況及AIH助孕結局比較

女性年齡在＜35歲組、35～39歲組及≥40歲組的基本情況及助孕結局見表1，不孕年限在≥35歲的女性中高，bFSH、BMI隨著年齡增加而增加，而AFC反之。隨著年齡增高，臨床妊娠率降低，早期流產率及繼發性不孕癥的比率升高，差異有統計學意義。高齡女性（≥35歲）臨床妊娠率僅為9.6%（30/312），早期流產率高達33.3%（9/30）。

表1 不同年齡分組基本情況及AIH助孕結局比較

表2 DOR與非DOR組助孕情況的比較

表3 不同年齡組DOR女性助孕結局情況分析

表4 瘢痕子宮與非瘢痕子宮助孕情況的比較

表5 自然周期及不同促排方案的助孕結局比較

2.3 DOR女性的助孕情況分析

根據診斷標準，本研究DOR患者共行AIH助孕75周期。DOR組與非DOR組的情況見表2。非DOR組的不孕女性年齡、bFSH較DOR組低，AFC較DOR組高，差異均有統計學意義。兩組的臨床妊娠率、早期流產率、不孕年限無差異。不同年齡組DOR女性結局見表3。＜35歲的DOR女性AIH臨床妊娠率16.7%（7/42），≥35歲僅為9.1%（3/33）。＜35歲女性繼發不孕共12例，5例臨床妊娠，而原發15例，僅2例妊娠。

2.4 瘢痕子宮與非瘢痕子宮不孕女性基本資料與助孕情況的比較

非瘢痕不孕女性總共1 865周期，臨床妊娠280例。54例瘢痕子宮的不孕女性，共接受86周期的AIH治療（見表4）。＜35歲組、35～39歲組及≥40歲組的臨床妊娠率分別為12.5%（6/48）、6.1%（2/33）、20%（1/5），差異無統計學意義（P＞0.05）。瘢痕子宮組臨床妊娠率10.5%（9/86），較非瘢痕子宮組低，但差異無統計學意義。早期流產率較高，雖然差異有統計學意義，但可能跟瘢痕子宮組的年齡較高有關，瘢痕子宮組4例早期流產者，年齡分別為33、36、36、40歲。

2.5 不同治療方案的助孕結局

不同治療方案的臨床妊娠率、異位妊娠率有差異，其中自然周期組的臨床妊娠率較促排卵方案低，且無異位妊娠發生，促排卵方案的異位妊娠率高，尤其是CC促排組。促排卵方案的早期流產率偏高，但差異無統計學意義（見表5）。

2.6 AIH助孕周期次數與妊娠情況分析

第1、2、3周期AIH臨床妊娠率無差異（χ2=0.51，P＞0.05），見表6。接受第4、5次AIH助孕女性較少。

表6 AIH助孕周期數妊娠情況分析

3 討論

AIH作為一種簡便、經濟、創傷小、并發癥發生率低的輔助生殖技術，在臨床中應用廣泛，但臨床妊娠率很難超過20%[1]，重復治療周期的累積妊娠率約為25%[3]，因此，需嚴格把控所有可能影響的因素。二胎開放后，臨床面臨了更多的挑戰，如高齡、瘢痕子宮、卵巢功能減退等，現研究主要討論上述因素及治療方案與助孕次數對AIH結局的影響。

本資料顯示AIH的臨床妊娠率與文獻報道相近，而流產率、異位妊娠率、雙胎妊娠率均較文獻報道中低[2]。AIH助孕雙胎率低，且無高序多胎發生，可能是治療方案以LE促排及Gn低量遞增法為主，多卵泡發育的發生率較低。資料顯示促排卵方案，尤其以LE、Gn促排卵方案的妊娠率較高，且早期流產率、異位妊娠率比CC促排卵組均較低，與文獻報道[6-7]結果一致，可能跟CC的抗雌激素作用有關；且LE促排單卵泡發育效果好[8]，目前我科極少采用CC。中國的生殖專家們在共識中提出，基于現有的循證醫學證據，建議如女性年齡＜35歲合并不孕年限＞2年或年齡35～40歲合并不孕年限＞1年，首選AIH治療。較期待治療、定期性生活或自然周期AIH，誘導排卵配合AIH提高患者臨床妊娠率[9]。治療方案可影響助孕結局，我們需慎重方案的選擇，高齡患者可以建議促排卵治療，但需注意劑量的調整，避免多卵泡發育及多胎妊娠的發生。

女性年齡是影響妊娠的重要因素，本研究資料分析的結果也顯示隨著年齡增大，妊娠率降低、早期流產率增高。高齡，生育力下降，表現為卵泡數量的減少和卵子質量的下降，而資料顯示＜35歲DOR女性臨床妊娠率16.7%，＞35歲僅為9.1%，年輕DOR女性妊娠率較高，說明高齡除了影響卵泡數量，更影響卵子質量[10]。＜35歲DOR組繼發不孕者妊娠率高于原發不孕組，提示有孕產史的DOR妊娠率高，可能跟繼發不孕患者已排除受精障礙等不易查明的因素有關。綜上，卵巢功能減退不影響AIH助孕，對于年輕DOR患者應積極治療，尤其是有孕產史者，若無其他不孕因素，可以首選AIH助孕。3周期的IUI治療對于年齡＜35歲的不孕女性是最佳的[2]。我中心資料顯示除了10例AIH助孕有臨床妊娠史的不孕女性，余患者行AIH助孕不超過3周期，且前3周期臨床妊娠率無差異，與Custers等報道的前2周期妊娠率最高[3]不一致，可能跟我中心嚴格控制行第3周期AIH的條件有關。因此，需把握好相關指征，避免耽誤不孕女性的治療以及過度治療，增加患者的經濟及心理負擔。

而高齡女性，特別是年齡＞40歲的患者，IUI的妊娠率降低[11]，而臨床上，我們制定助孕決策需結合多個因素考慮，AIH的治療費用遠低于IVF助孕，對于尚未達到明確IVF助孕指征的患者，我們可否選擇AIH助孕？文獻報道應立即對這部分女性進行積極評估和治療[5，12]，但并未具體闡述該如何治療。文獻報道，40～41歲患者行Gn聯合AIH失敗后應及時轉IVF治療，而再高齡者，IVF可作為優先選擇[13]。Ray等認為年齡＞40歲不明原因不孕者，不管不孕年限，Gn聯合IUI治療2周期后，若仍未獲得妊娠，建議轉IVF助孕[14]。喬杰等認為如年齡＞40歲，IVF-ET可作為一線治療方式[9，13-14]。雖然生殖專家們一直致力于制定高齡助孕相關政策[5]，但目前尚缺乏指南，仍需在臨床上進一步研究，以提供依據。另外，隨著年齡增大，BMI升高，提示高齡女性代謝異常發生率增高，后者可能影響受孕、增加孕產期母兒并發癥風險以及對助孕治療存在潛在的風險，故應做好高齡患者內外科疾病等的管理。

由于計劃生育政策的限制，以往我國多數女性僅生育一胎，出于對陰道分娩疼痛的逃避及一些社會因素，多數孕婦傾向于剖宮產[15]，因此，我國成為剖宮產率最高的國家之一[16]。隨著“二孩政策”的放開，選擇生育二胎的主力軍正是剖宮產率最高時期的女性，因此，尋求診治的瘢痕子宮再生育女性增加。研究資料顯示瘢痕子宮者臨床妊娠率較低（10.47% vs. 15.01%），雖然差異尚無統計學意義，可能跟樣本量少有關。瘢痕子宮妊娠率下降可能機制如下：（1）瘢痕憩室的形成降低了生育力：子宮切口憩室患者持續的異常出血增加了宮腔內膜炎癥反應，干擾受精卵的著床，降低了妊娠率。（2）雖然已經做了檢查提示至少一側輸卵管通暢，但剖宮產手術史增加了盆腔粘連的發生，可能影響了輸卵管的功能[17]，導致AIH妊娠率降低。（3）瘢痕子宮組平均年齡較非瘢痕子宮組高，但瘢痕子宮組不同年齡組間妊娠率無差異，年齡是否為影響因素，需待進一步積累樣本量深入分析。流產率增高可能跟內膜炎癥有關，也可能是年齡因素導致，因例數少，有待積累樣本量后進一步分析。總之，瘢痕子宮者接受助孕前應充分評估子宮及內膜情況。而最重要的是從預防開始，避免無指征剖宮產，認真做好孕期保健工作及產前科普宣傳工作，鼓勵自然順產，減少剖宮產。

綜上所述，高齡、瘢痕子宮患者妊娠率降低，故AIH助孕應慎重。AIH助孕成功率受多個因素影響，臨床上，應該結合患者年齡、孕產史、不孕年限等相關影響因素制定處理策略，包括治療方案、治療次數以及進一步轉IVF助孕的時機等。

[1] Kably Ambe A，Carrera Lomas E，Carballo E，et al. Intrauterine insemination results in the Specialized Center for Women's Care[J].Ginecol Obstet Mex，2011，79（5）：280-284.

[2] 朱娟，馬燕琳，黃元華，等. 2140例不孕患者夫精宮腔內人工授精的臨床效果及其影響因素[J]. 山東醫藥，2017，57（19）：1-4.

[3] Custers IM，Steures P，Hompes P，et al. Intrauterine insemination：how many cycles should we perform?[J]. Hum Reprod，2008，23（4）：885-888.

[4] 郝翠芳，陳子江，曲慶蘭，等. 影響不孕婦女IUI治療成功率的因素分析[J]. 生殖與避孕，2005，25（6）：344-347.

[5] 中國醫師協會生殖醫學專業委員會. 高齡女性不孕診治指南[J].中華生殖與避孕雜志，2017，37（2）：87-100.

[6] 林春蓮，劉繼龍，陳枚燕，等. 來曲唑與克羅米芬促排卵效果的臨床觀察[J]. 現代中西醫結合雜志，2013，22（35）：3902-3903.

[7] 林奕，孫文潔，雷莉，等. 來曲唑與克羅米酚促排卵作用的研究[J]. 重慶醫學，2009，38（24）：3056-3057.

[8] 張蔚，張敏，葉琳，等. 不同促排卵方案對供精人工授精妊娠結局的影響[J]. 中國計劃生育學雜志，2017，25（5）：328-332.

[9] 喬杰. 輔助生育技術促排卵藥物治療共識專家解讀[M]. 北京：人民衛生出版社，2016：3-4.

[10] Johnson NP，Bagrie EM，Coomarasamy A，et al. Ovarian reserve tests for predicting fertility outcomes for assisted reproductive technology：the International Systematic Collaboration of Ovarian Reserve Evaluation protocol for a systematic review of ovarian reserve test accuracy[J]. BJOG，2006，113（12）：1472-1480.

[11] Goldman MB，Thornton KL，Ryley D，et al. A randomized clinical trial to determine optimal infertility treatment in older couples：the Forty and Over Treatment Trial （FORT-T）[J]. Fertili Steril，2014，101（6）：1574-1581.

[12] American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice;Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Female age-related fertility decline.Committee Opinion No. 589[J]. Obstet Gynecol，2014，123（3）：719-721.

[13] Ts afrir A，Simon A，Margalioth EJ，et al. What should be the first-line treatment for unexplained infertility in women over 40 years of age - ovulation induction and IUI， or IVF?[J]. Reprod Biomed Online，2009，19（4）：4334.

[14] Ray A，Shah A，Gudi A，et al. Unexplained infertility：an update and review of practice[J]. Reprod BioMed Online，2012，24（6）：591-602.

[15] 陳子江. “二孩”生育政策后再生育的臨床思考[J]. 山東大學學報（醫學版），2016，55（1）：1-4.

[16] Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gulmezoglu AM，et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J]. Lancet，2010，375（9713）：490-499.

[17] 田繼香. 瘢痕子宮再次剖宮產與非瘢痕子宮剖宮產臨床分析[J].中國保健營養，2016，26（5）：296.